陈志强，张意林

1.南京中医药大学，江苏 南京 210023； 2.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012

瘀血是人体重要的致病因素之一，张仲景在其著作《伤寒论》《金匮要略》中，创作了治疗瘀血证的方剂20余首[1]，如桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤等，蕴含着张仲景辨证论治的精髓[2]。笔者基于寒热虚实轻重缓急，将张仲景运用活血化瘀方药的思想探讨如下。

1 详审病性，药从寒热虚实

《伤寒论》[3]曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”证有虚实寒热，药有寒热温凉，故治寒以热，治热以寒，虚者宜补，实者宜泻。瘀血证的病机虽错综复杂，但亦遵循寒热虚实的用药规律。

1.1 瘀属虚寒，药当祛瘀而温补机体阳气虚衰，以致经络失于温煦，是引起虚寒血瘀的重要病机[4]。张仲景在治疗虚寒性瘀血病证时，往往选用具有温补作用的祛瘀药物，或在非温补祛瘀药中加用酒剂，改变其性味，从而达到祛瘀而温补的功效。如张仲景治疗妇人半产漏下、胞阻妊娠下血病证所用的胶艾汤，该方由川芎、阿胶、甘草、艾叶、当归、芍药、干地黄组成。《神农本草经》[5]记载干地黄、白芍均有除血痹之功；川芎、当归俱有治妇人血闭、漏下之效。干地黄味甘而寒，白芍味苦而平，且方中干地黄、白芍用量尤大，虽有川芎、当归、艾叶等温药制之，似乎仍不能纠其偏性，以达到祛瘀而温补之目的。故张仲景以清酒三升与水五升同煎，借酒辛热走窜之性，不仅使该方具备温补之效，而且增强了祛瘀之功。另外，在当归芍药散一方中，张仲景同样借用酒的功效，达到温补祛瘀之功。该方由当归、川芎、芍药、茯苓、白术、泽泻等组成，其中芍药用量独重，以除血痹、缓挛痛，川芎、当归调经血兼补虚，茯苓、白术、泽泻逐水气、利小便。该方为散剂，以酒和送服，用以治疗寒虚夹瘀兼有水气的腹中绞痛等病证。

由上可知，在治疗虚寒性瘀血病证时，张仲景多选用具有祛瘀作用的温补性药物，如川芎、当归等，若祛瘀兼温补之力未逮，可选用具有祛瘀作用的寒补类药物，如干地黄、白芍等药物，并应用酒剂改变方药性味，以达到祛瘀兼温补的功效，即“去性取用”之意。

1.2 瘀属虚热，药当祛瘀而寒补在治疗虚热性瘀血证时，张仲景大多采用性味偏寒且具有补益功效的祛瘀药物，以达到祛瘀而兼补益的目的。如张仲景治疗产后腹痛，烦满不得卧病证时应用枳实芍药散。该方由枳实、芍药两味药组成，其中芍药性寒，补血活血以缓腹痛，枳实性寒，烧黑可入血分，行气以活血，二药等分为末，以麦粥送下，取其安中养正之意[6]。该方既具祛瘀之效，又有寒补之功，故可用于虚热性瘀血，以及痈脓日久、血虚有热等病证[7]。

1.3 瘀属实热，药当祛瘀而寒凉在治疗实热性瘀血病证时，张仲景选用性寒且具有活血化瘀作用的药物，以达到祛瘀清热的作用。江义墩等[8]认为，张仲景辨治瘀热病证时，辨别瘀和热的轻重关系是其重要一环。如张仲景治疗瘀热结于下焦的“蓄血证”时应用桃核承气汤、抵当汤。桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝等组成。《神农本草经》[5]记载桃仁苦平，大黄苦寒，二者均主瘀血、血闭；芒硝苦寒，与大黄合用，推陈致新。配桂枝通血脉、甘草缓其中，则瘀可祛，热可消，而病即向愈。若热重瘀深，则非桃核承气汤所能胜任，则应用抵当汤以治之。抵当汤由水蛭、虻虫、桃仁、大黄等组成。《神农本草经》[5]记载水蛭味咸平，虻虫味苦性微寒，二者皆逐瘀血、破血瘕。故瘀热结于下焦且病情较重者，妇人经闭不利且属实热者皆以此方治之。另外，张仲景治疗热盛肉腐所致肠痈时用大黄牡丹汤，该方由大黄、桃仁、牡丹皮、冬瓜子、芒硝等组成。牡丹皮味辛性寒，可祛瘀血、疗痈疮；薏苡仁味甘微寒，主风湿痹、下气。五药合用，可清热下血、祛瘀排脓。故张仲景云服药后有脓当下脓，无脓当下血。

由上可知，在治疗实热性瘀血病证时，张仲景多选用性寒的祛瘀药物，如大黄、牡丹皮、桃仁等[9]；若瘀热较重，伴有津亏肠燥之象，则加芒硝，取承气汤之意；若瘀血固结难下，则选用破血之力较强的水蛭、虻虫等药物。上述药物活血之力较强，若其人正气不支，或瘀结不甚，则应谨慎使用。

1.4 瘀属实寒，药当祛瘀而温热《素问·调经论》[10]云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”故张仲景在治疗因寒致瘀的病证时，常采用温热类活血化瘀药物。如治疗妇人因寒所致的腹中刺痛病证时，应用红蓝花酒治疗。该方由红蓝花和酒两味药物组成，红蓝花在《神农本草经》中并无记载。后世本草如《本草蒙筌》[11]《滇南本草》[12]皆谓红蓝花即为红花，其味辛而性温，活血通经。以酒煎服，则寒解瘀祛，此为“温则消而去之”之意。

1.5 瘀属寒热错杂，药当寒温并用瘀属寒者，当用温药；瘀属热者，当用寒药；瘀属寒热错杂者，当寒温并施。如张仲景在治疗妇人瘀血在少腹不去，表现为傍晚发热、少腹里急、腹满、手足烦热、唇口干燥的带下病时，用温经汤。该方不仅包括了当归、川芎等温性化瘀药物，还包括了牡丹皮、白芍等寒性祛瘀药物；除此之外，还加入了吴茱萸、人参、桂枝、生姜、半夏等辛温、甘温之品，以及阿胶、麦冬等甘寒之物。该方寒温并用，在临床上可用于多种寒热错杂的妇科疾病。故张仲景在方后注云：“亦主少腹寒久不受胎，兼取崩中去血，或月水过多及至期不来”。

1.6 瘀属虚实兼夹，药当攻补兼施瘀属实者，当用攻法；若瘀血日久，导致新血不生，其人正气亏虚；或素体亏虚，又患血瘀之证，则不可单纯运用攻法或补法，当根据病情虚实，斟酌用药。如张仲景治疗五劳虚极羸瘦，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑的虚实夹杂证时，应用大黄虫丸进行治疗。该方是攻补兼施的典范，方中大黄、桃仁、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、虫等祛陈旧之瘀血；芍药、杏仁、甘草调中焦胃气；黄芩除烦热；重用干地黄补虚。研末为丸，以酒送服，既可增强祛瘀之力，又能防止攻伐太过，是治疗血瘀日久，正气亏虚，寒热错杂的首选之方。另外针对瘀血兼夹他邪，张仲景根据其有形、无形之分，遵守“随其所得而攻之”的原则进行治疗[13]。

2 细察病情，方以轻重缓急

《神农本草经·序》[5]曰：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒浸者，宜膏煎者……并随药性，不得违越。”然方从法立，法从证出，汤、丸、散、膏等，或内服、或外敷，俱要以病证为依据。《素问·至真要大论》[10]曰：“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小……缓者治宜轻，急者治宜重也。”李丽君等[14]根据张仲景治疗的瘀血证病情及药物的功效，将相关方剂分为轻剂、中剂、重剂。笔者认为，张仲景在治疗瘀血证时依据病情的轻重缓急，选用的剂型、方药、用量均不同，试析如下。

2.1 重而急者，方从汤剂药且峻“汤者，荡也。”汤剂发挥作用较快，故危急重症多用之。在瘀血证中，若病情较重且病势急迫者，张仲景多以峻药制汤剂治之。如张仲景治疗其人发狂、少腹硬满的蓄血证时，应用抵当汤治疗。抵当汤由水蛭、虻虫、桃仁、大黄四味药组成，药味虽少，但药力峻猛，且药量较重。方中水蛭、虻虫俱为破血逐瘀之品，用量俱为三十个。李仁顺等[15]认为，张仲景选用峻猛之药，属于攻下化瘀之法，体现了因势利导的原则。

2.2 重而缓者，方从丸散药且峻“散者，散也。”散剂可直接作用于人体，多用于人体瘀结类的病证。在瘀血证中，若病情较重但病势缓和者，张仲景多以峻药制丸散以治之。如张仲景在治疗伤寒有热、少腹满而小便利的蓄血证时，因其虽有瘀热在里，而无发狂、少腹硬满等急迫的症状，故张仲景以抵当丸治之。抵当丸与抵当汤组成药物一致，剂型为丸剂，故其力缓，适宜蓄血证而病势不急者。又如张仲景以大黄虫丸疗干血劳。该证由瘀血日久所致，表现为虚极羸瘦、腹满不能饮食、肌肤甲错、两目黯黑。其病情不可谓不重，然其病势缓和，无疼痛、发狂等急迫症状；且瘀血日久，正气亏虚，不宜猛攻，故以大黄虫丸缓中补虚。

2.3 轻而急者，方从汤剂药且缓瘀血病证中，若病情较轻但病势急迫者，张仲景多以缓药制汤以治之。如张仲景在治疗瘀热在里、蓄血如狂、少腹急结的蓄血证时，以桃核承气汤治之。该证与抵当汤证相较，虽同是瘀热在里所致，但该证较轻，仅表现为如狂、少腹急结，且有血自下的自愈之机[16]；不似抵当汤证病情重笃，故不用虻虫、水蛭等峻药，而以大黄、桃仁等活血之品以攻之。又因病势表现相对急迫，故制汤剂以治之。

2.4 轻而缓者，方从丸散药且缓“丸者，缓也。”丸药发挥作用较慢，但作用持续时间较久，故适用于不可速去、病势和缓的疾病。在瘀血证中，若病情较轻且病势缓和者，张仲景多以缓药制丸散以治之。如张仲景治疗妇人癥病下血时，以桂枝茯苓丸治之。该方由桂枝、茯苓、桃仁、芍药、牡丹皮等研末，炼蜜和丸而成。方中桂枝通血脉，茯苓健脾宁心，桃仁、牡丹皮活血祛瘀，芍药补虚兼主血痹。诸药合用，对于妇人癥病日久，下血不甚，具有良效。

3 详察病证，服药当合法度

《神农本草经·序》[5]云：“病在胸膈以上者，先食后服药。病在心腹以下者，先服药而后食。病在四肢血脉者，宜空腹而在旦。病在骨髓者，宜饱满而在夜。”由此可见，服药方法与疾病的预后有着直接的联系，若服药不合法度，非但不利于疾病的向愈，反而有害于人体。正如徐灵胎所云：“病之愈不愈，不但方必中病。方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害”[17]。

3.1 病位趋下者，当先于食服瘀血病证趋于下焦者，当于食前服药。如治疗蓄血证的桃核承气汤，其方后注云：“先食温服五合。”用于治疗妇人癥病的桂枝茯苓丸，其方后注云：“每日食前一丸，不知，加至三丸。”观此二证，病位皆趋于下，故于食前空腹服药，利于药力发挥作用，直达下焦病位。此即遵循：“病在心腹以下者，先服药而后食”的原则。

3.2 缓急止痛者，当用酒服瘀血停留于腹中，而致腹中疼痛不止，当用酒和服。张仲景应用酒剂，多灵活权变，有酒煎、酒浸、酒饮、酒煮、酒和等；其用法虽多有不同，但皆是取其辛散温通、增强药力之功[19]。如治疗妇人少腹满痛、经水不利的带下病所用的土瓜根散，以酒服方寸匕。另外用于治疗妇人腹中诸痛的当归芍药散，其服用方法亦是取方寸匕，以酒和服。观此二证，皆是以腹中疼痛为主要表现，故用酒和服。《汉书·食货志》[19]云：“酒为百药之长。”酒具有通经络、止痹通、温中散寒之功用。故血瘀、寒邪所致的经络不通等痛证，用之每有良效。

3.3 病急药重，药当顿服顿服，为一次性服下所煎之药，多用于病势急迫者。如治疗肠痈脓未成的大黄牡丹汤，服法为顿服；治疗妇人干血腹痛的下瘀血汤，其服用方法亦是取八合顿服。以上二证，病势皆较为急迫，药用顿服，取其药专力宏之意，以遏病势。

3.4 药峻伤正，法用更服更服，指服药不效后再次服药。法取更服，多见于峻药之方，故先以小量服用，不效再服，以防伤正。如以抵当汤、抵当丸治疗较为严重的蓄血证时，二者均采用更服的方法，因水蛭、虻虫等药物药力峻猛，若顿服则易伤正气；然病情较重，若定时服又恐难以祛邪，故取更服之法，以取效为度，中病即止，此即护正祛邪之意。

4 小结

张仲景辨治瘀血病证时，常根据病性的寒、热、虚、实，选择合适的祛瘀药物；根据病证的轻、重、缓、急，采取适宜的剂型和服药方法。若瘀属虚寒，则选用温补药物；若瘀属虚热，则选用寒补药物；若瘀属实热，则选用寒凉药物；若瘀属实寒，则选用温热药物；若瘀属寒热错杂，则寒温并用；若瘀属虚实兼夹，则攻补兼施。在剂型与服药方法上，若病重势急，多用峻药取汤，服用方法多用顿服、更服；若病重势缓，多用峻药作丸，服药方法多为定时服；若病轻势急且病位趋下，多以缓药取汤，服用方法多为先食服；若病轻势缓，多用缓药作丸，服药方法多为日三服；若因瘀血而致腹中急痛者，多取散剂以酒和服。总之，张仲景开创瘀血证辨证论治之先河，其关键为灵活变通，学者不仅要学其方，更要师其意。正如《医宗金鉴》[20]所云：“伤寒一证，张仲景论中立三百九十七法，一百一十三方，神明变化，可谓既详且尽矣……无非示人以规矩准绳，欲其触类旁通，以应变与无穷也”。