韦莎莎

广西壮族自治区妇幼保健院药剂科，广西南宁 530003

本文的药学延伸服务是指患者从门诊药房拿药之后在院或离院后的合理用药实践指导服务。在PubMed 中，Mesh 词表将用药依从性（medication adherence）定义为患者按照处方服药的自愿合作程度。药学延伸服务合理用药指导以改善患者用药依从性为切入点，根据患者自身情况，给予针对性的用药教育指导，重点向患者讲述所用药物的适应症、用法用量、不良反应和注意事项及患者关注的问题等内容，提高患者的用药安全。有研究表明，在哮喘、癫痫等常见儿童慢性病中，用药依从性是影响疗效和预后的关键因素。因此，给患儿提供专业的药学延伸服务，保障儿童用药安全，意义重大。现将国内药学延伸服务在医院儿科门诊用药实践进行概述。

1 儿科患者药学服务特点

1.1 儿童发育阶段不同，生理特点不同

根据不同年龄的生理特点，儿童可分为新生儿（0～＜1 个月）、婴儿（1 个月～＜2 岁）、儿童（2～＜12 岁）、青少年（12～＜18 岁）。不同年龄组之间，药物疗效和不良反应的发生有可能发生改变，由于儿童生理特点不同，对药物的敏感程度以及组织器官的吸收代谢能力与成人比较也是相差甚远。例如，婴儿各器官处于发育之中，肾脏功能不成熟，容易发生水、电解质代谢紊乱；机体代谢旺盛，但胃肠消化吸收功能相对不成熟，口服吸收率与成人不同，容易发生腹泻；新生儿的体表面积与体重之比大于成人，且皮肤黏膜较薄，药物的局部外用可因较多吸收而引起严重反应；新生儿血浆蛋白含量较低、血脑屏障功能较差、药物代谢功能低，参与药物代谢的酶活性低等生理特点造成儿童用药的特殊性和复杂性。

1.2 缺少适宜儿童用药的品种、剂型和规格

儿童专用药品主要是指供14 岁以下儿童患者使用的药品，药品说明书详细标注儿童患儿群体的用法用量。我国儿童用药多缺乏保障，主要表现为3000多种常用化学药中，超过90%的药品没有儿童适宜剂型或规格。市场上因经济、安全等原因药品企业对生产儿童药物积极性不高，绝大多数药品说明书儿童用药的用法用量缺乏相关材料。全国工商联药业商会的调查显示，全国6000 多家药厂，专门生产儿童用药的仅10 余家，有儿童药品生产部门的企业仅30 余家，儿童用药90%以上的份额被为数不多的外资企业占领。一项针对我国78 家医院儿童用药的调查数据发现，这些医院儿童患者共使用1572 种药品，但仅有0.70%为儿童专用药品，31.04%的品种为儿童可用药品。门诊药师在审核处方时无法全面了解药品的用法用量及注意事项，只能根据成人用药经验对儿童进行用药，对可能存在的用药风险不能有效判断，导致风险增加。

1.3 儿童容易受到药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）的影响

ADR 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。第七次全国人口普查显示，我国0～14 岁人口约2.5 亿，比重较第六次全国人口普查上升了1.35%，未来受国家“三孩”政策影响，儿童人口呈增长趋势，儿童药品需求量将会增加。儿童独特的生理特点，脏器功能发育尚不够成熟健全，药物在儿童体内呈现的药动学与药效学特征缺乏实验资料等，儿童对药物的毒副作用较成年人更为敏感，同时因无法识别和传达ADR 的初始体征和症状等原因可能会导致严重ADR 的发生。临床统计显示，儿童ADR 发生率约为12.9%，新生儿的不良反应发生率为24.4%，因不良反应而致死的人群中30%以上为儿童。因此建立儿童用药不良反应监测网，积累儿童用药的信息和数据，完善儿童用药再评价体系迫在眉睫。

2 儿科门诊用药的药学延伸服务内容

2.1 建立完整的儿童健康档案及慢性病药历

药师在患儿建立健康信息档案时，要详细记录好每名患儿的真实姓名、家庭地址、联系电话，患儿的实际年龄、体重、既往病史、药物过敏史等应提醒医生注明，以便药师针对个体差异进行更好的药学延伸服务。兰鸿等在临床药学延伸服务对脑卒中二级预防的应用效果中也进行了相关记录。针对特殊病种及慢性病患儿，生长发育不断变化，可能导致药源性伤害无法表达，建立电子药历，明确是否可以享受国家补偿机制或医疗保险，随访追踪患者在用药过程出现的不良反应，是提高医院药学延伸服务的一大重要举措。钟运香等在美国临床药师协会推荐的药历书写模式中进一步了收集患者身心状况、受教育水平、疾病认知程度等信息，为每一位患者建立专门的健康档案，评估患者的健康需求。

2.2 设计个性化用药指导手册，对患儿监护人合理用药教育

儿童作为一个特殊的群体，在用药方面主要依赖于父母或其他监护人，某儿童医院门诊药房药学服务的实践与思考中提到儿童特别是婴幼儿自主吞咽功能差、服药依从性差，给家长造成不少困难。在药学延伸服务中，根据监护人的教育文化程度、接收药品信息能力，设计针对性用药指导手册，可增强患儿用药依从性，促进合理用药教育。用药指导手册内容可包含：服用药物的主要作用、不良反应和注意事项；如何合理均衡的饮食和适宜科学的运动；健康小贴士（针对儿童常见问题的回答）；儿科专家门诊出诊时间等。一项对1188 例儿童的用药咨询分析中提到孟鲁司特钠对光十分敏感，日光下15 min 即可发生分解产生有害物质，水的透光性比配方奶粉及母乳强，应选用婴儿配方奶粉或母乳溶解服用。

2.3 拓宽药物知识宣传形式，设立多种药物咨询渠道

定期开展专科儿童疾病知识讲座，利用医院网站、宣传栏等多媒体，图文并茂的将药物知识网络化、大众化，提高患者对医院药师的信任感和认知度，促进医患关系的和谐发展。有研究表明，基于微信公众平台开展新媒体药学知识科普实践，增加了公众对药师专业性的认可，树立药师的专业形象，扩大了医院药学延伸服务的影响。通过设立药物咨询窗口、提供药物咨询专线、建立网络信息交流群等方式为门诊医护人员及患儿家长提供药物咨询。某儿童医院在对1471 例门诊用药咨询回顾性分析中明确表示，用药咨询可保障患儿安全有效用药，提高用药依从性，建立合理用药咨询平台有利于用药咨询工作的发展，提高医院合理用药水平。药学延伸服务可作为互联网药学服务的一个实践形式，通过建立患者健康管理信息群开展药物咨询服务，及时解决患者用药过程中出现的问题，建立良好的医患关系。

2.4 建立专业系统的回访实施方案

对定期回访的患儿采用电话、微信等多种信息化方式进行药学延伸服务，对用药过程中常见问题及处理措施分类总结并记录到药历，针对治疗效果不佳的患儿，区别性发放专用手册，帮助患者提高用药知识水平，有助于增强其自主医疗行为能力。一项在对支气管哮喘患儿在3～6 个月跟踪定时服药情况分析中，详细记录回访复诊信息等药学服务辅助干预后，明显改善了患儿的用药依从性，提高了治疗效果，缩短治疗时间，减轻患儿家庭的经济负担。有研究表明，通过互联网、电话随访等多种对慢病患儿的综合回访服务模式，药师利用碎片时间对患者用药情况进行指导，提供延续性一体化服务，体现了医护人员对患者的责任心和高度人文关怀，保障患儿的用药安全，是值得推广的健康教育方法。美国的临床药师贯彻“一切以患者为中心”的药学服务理念，从入院到出院的不同阶段，对患者提供用药教育，增强患者用药依从性和随访依从性。

2.5 积极监测患儿用药的不良反应

儿童用药的说明书和有关数据资料缺乏充足的科学性，其直接后果便是造成儿童药品使用不当，导致儿童用药不良反应/事件增加。药学延伸服务措施中，为保证患儿在用药过程中的安全性，应加强对儿童药品不良反应监测，积极收集不良反应信息并及时上报，通过分析患儿不良反应的发生原因，提高儿童临床用药安全性，减轻患儿家庭在治疗过程中的经济负担，同时为完善儿童药品说明书，建立“儿童常用药物处方集”提供了宝贵的经验。有相关文献记载，由于儿童肾脏排泄功能相对较弱，容易导致药物积蓄体内，发生严重的不良反应，药学辅助干预能够有效减少儿童用药发生的不良反应，缩短患儿用药时间，值得在临床中不断推广运用。陈莉等在对回顾性儿童药品不良反应的研究中发现儿童中存在严重不良反应，在临床用药过程中需要密切关注加强监测，以提高用药安全性。

3 总结与展望

现代药学服务模式已不再是简单的药品调配、发放。美国颁布的 《儿童最佳药品法案》（Best Pharma ceuticals Children Act，BPCA）和《儿科研究公平法案》（Pediatric Research Equity Act，PREA）并举执行，对药品和生物制品的新有效成分、适应症、剂型、给药剂量或途径等提出的新药申请或补充申请必须进行儿科评估，证明其在各年龄段儿童中的安全性和有效性，使得具有儿科研究报告的药品大幅增加，促使许多药品说明书的修正。目前，我国医疗现况很难在短期内解决医患之间面对面的健康知识的普及，尤其是安全、合理用药的教育普及。现实市场上儿科药物品种单一，说明书中儿童的用法用量大多是“儿童酌减”或“遵医嘱”等字样描述，过于简单，阻碍着门诊药师提供优质的药学服务内容。儿童药物的供需状况是影响一个国家卫生保健水平的重要指标，儿童药物的安全使用对保障儿童健康水平起到举足轻重的作用，如何冲破公众“药师只是发药工”的思维想法，树立药师的专业形象，值得药学工作者深思。

2017年，我国公立医院实行药品“零差价”政策，医院药学服务从传统的药品供应保障型向临床服务型转变。2020年12月广东药学会发布《关于推动药学门诊专科化 扩大药学门诊病源的意见》（粤药会〔2020〕153 号），倡议药师通过对患者教育、媒体宣传、合理用药科普教育等途径扩大公众对药学服务的认识，促进药学门诊工作持续健康发展。药学延伸服务为一项由门诊药师提供的药学辅助干预的服务，以期提高患者用药依从性，指导患者合理用药，解答患者服药期间遇到的困难问题，确保患者用药的安全有效。药学延伸服务的优势在于及时回应儿科患者在窗口发放药品时未能解决的用药疑问，时效性强。另一方面，通过保存儿科患者的用药档案记录，促进药学服务的连续性，提高患者药物使用过程中的有效性、安全性、依从性，降低额外经济风险，改善患者预后。同时药学延伸服务应有更高的定位，培训模式需要创新，门诊药师在用药教育过程中如何将专业术语转化成通俗易懂的语言，让患者正确认识疾病，理解药物的用法用量，如何利用生动形象的互联网、自媒体途径进行药学延伸服务标准化培训等。药师的专业知识水平有待日益更新，重视临床合理用药能力，参与个体化用药教育，为患者进行全程化药学延伸服务，提高患者用药依从性，保障患者用药有效性和安全性。