韩利会 田 辉 杨秋安

山东大学齐鲁医院肿瘤放疗科，山东济南 250012

肺癌的死亡率居全球首位。免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）的应用极大地改善了肺癌患者的长期生存。随着ICIs 在临床应用中的增加，免疫相关不良反应的发生也逐渐增多。免疫检查点抑制剂相关性肺炎（checkpoint inhibitor-related pneumonitis，CIP）是引起免疫治疗相关死亡的重要原因之一。相对于其他ICIs，PD-1/PD-L1 抑制剂引起的CIP 发生率更高。CIP 的临床症状和影像学表现均缺乏特异性，因此寻找可预测CIP 发生的生物学指标尤为重要。外周血淋巴细胞亚群和炎症相关指标，如中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、淋巴细胞/单核细胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）和血小板/淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）在感染性及呼吸机相关性肺炎中的预测价值已得到证实。但其在CIP中的研究有限且结论不一致。本研究纳入77 例接受PD-1/PD-L1 治疗的晚期肺癌患者，探讨外周血相关指标对CIP 发生的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年2月至2021年11月山东大学齐鲁医院接受PD-1/PD-L1 抑制剂治疗且行淋巴细胞亚群检测的77 例晚期肺癌患者的临床资料。根据是否发生CIP，将其分为CIP 组（11 例）和非CIP 组（66 例）。CIP 组中，男8 例，女3 例；年龄41～81 岁，平均（61.09±10.02）岁；有吸烟史8 例，无吸烟史3 例；非小细胞肺癌9 例，小细胞肺癌2 例；Ⅲ期7 例，IV 期4例；接受一线治疗患者6 例，二线及以上治疗患者5例；行PD-1 抑制剂治疗8 例，PD-L1 抑制剂治疗3例；免疫单药治疗4 例，合并治疗7 例。非CIP 组中，男49 例，女17 例；年龄39～84 岁，平均（64.05±9.65）岁；有吸烟史43 例，无吸烟史23 例；非小细胞肺癌55 例，小细胞肺癌11 例；Ⅲ期25 例，Ⅳ期41 例；接受一线治疗患者20 例，二线及以上治疗患者46 例；行PD-1 抑制剂治疗58 例，PD-L1 抑制剂治疗8 例；免疫单药治疗10 例，合并治疗56 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经山东大学齐鲁医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①经病理确诊的肺癌患者；②均接受抗PD-1/PD-L1 免疫治疗；③首次免疫治疗前1 周内行淋巴细胞亚群和血常规检测，并且检查记录完整；④体力状态（performance status，PS）评分为0～1 分。排除标准：①伴有感染或合并免疫性疾病；②合并哮喘或慢性阻塞性肺疾病；③治疗前血液学检查信息不完全。

1.2 方法

根据患者的具体情况由肿瘤科专业医师制定个体化治疗方案，以抗PD-1/PD-L1 免疫治疗为基础，行单药免疫或联合化疗、放化疗、靶向治疗。其中PD-1/PD-L1 抑制剂使用方法如下。

PD-1 抑制剂包括：纳武利尤单抗（美国百时美施贵宝公司，批准文号S20180015、S20180014，生产批号：ABC2926、ABT5000，规格100 mg/10 ml、40 mg/4 ml）3 mg/kg，每2 周给药一次；帕博利珠单抗（默沙东，批准文号S20180019，生产批号：T026661、T033667，规格：100 mg/4 ml）2 mg/kg，每3 周给药一次；替雷利珠单抗[百济神州（上海）生物科技有限公司，国药准字S20190045，生产批号：G202101003、G202102005，规格：100 mg/10 ml]200 mg，每3 周给药一次；特瑞普利单抗（上海君实生物医药科技股份有限公司，国药准字S20180015，生产批号：202011049，规格：240 mg/6 ml）240 mg，每3 周给药一次；信迪利单抗[信达生物制药（苏州）有限公司，国药准字S20180016，生产批号：DP2101010、DP21022006，规格：100 mg/10 ml]200 mg，每3 周给药一次；卡瑞利珠单抗（苏州盛迪亚生物医药有限公司，国药准字S20190027，生产批号：202101004F、202102009F，规格：200 mg/瓶）200 mg，每3 周给药一次。PD-L1 抑制剂包括：阿替利珠单抗（罗氏公司，批准文号S20200004，生产批号：H0228B01、H0217B01，规格：1200 mg/20 ml）1200 mg，每3 周给药一次和度伐利尤单抗（阿斯利康，批准文号S20190038、S20190039，生产批号：BAEV，BAEU，规格：500 mg/10 ml、120 mg/2.4 ml）10 mg/kg，每2 周一次。

患者在首次免疫治疗前1 周内完成淋巴细胞亚群和血常规检测。淋巴细胞亚群由美国碧迪公司生产的BD FACSCanto 流式细胞仪系统检测。血常规由深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供的迈瑞全自动血液细胞分析仪BC-7500（NR）CPR 系统及其原装试剂检测。此两项检测均由检验科专业医师完成。

从淋巴细胞亚群检测结果中提取CD3、CD4、CD8、B 细胞、自然杀伤（natural killer，NK）细胞百分数和CD4/CD8比值。从血常规检测结果中提取中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数和血小板计数。NLR 的计算方法为中性粒细胞计数除以淋巴细胞计数；LMR 为淋巴细胞计数除以单核细胞计数；PLR 则为血小板计数除以淋巴细胞计数。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 患者的临床病理特征 统计信息包括患者的姓名、性别、年龄、吸烟史、病理类型、临床分期、治疗线数、免疫抑制剂类型和联合治疗情况。根据2017年第八版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期标准确定所有患者的临床分期。

1.3.2 CIP 的发生情况 根据中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南确定肺炎分级，具体为1级：无症状；局限于单个肺叶或＜25%的肺实质；2 级：出现新的症状或症状恶化，包括：呼吸短促、咳嗽、胸痛、发热和缺氧；涉及多个肺叶且达到25%～50%的肺实质，影响日常生活，需要使用药物干预治疗；3 级：严重的新发症状，累及所有肺叶或＞50%的肺实质，个人自理能力受限，需吸氧，住院治疗；4 级：危及生命的呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征，需要插管等紧急干预措施。通过患者反复住院或门诊复查对患者进行随访，随访截止日期为2022年1月1日。

1.3.3 外周血淋巴细胞亚群 比较CIP 组和非CIP 组患者的基线外周血淋巴细胞亚群、NLR、LMR 和PLR差异。

1.3.4 分析基线外周血指标对CIP 发生的预测价值采用ROC 曲线评估外周血指标对CIP 发生的预测价值。AUC=0.50：无预测价值；0.50＜AUC≤0.70：预测价值较低；0.70＜AUC≤0.90：预测价值较高；AUC＞0.90：预测价值极高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的临床病理特征比较

本研究共纳入77 例晚期肺癌患者，其临床病理特征见表1。本研究中患者开始免疫治疗前最常见的转移部位是骨（21 例，27.3%）、其次为脑（17 例，22.1%）、胸膜或心包（16 例，20.8%）及肝脏（4 例，5.2%）。在免疫治疗的同时，有63 例（81.8%）患者接受了同步化疗、放化疗或者口服抗血管生成药物安罗替尼治疗（正大天晴，国药准字H20180003，生产批号：20190506，规格：10 mg）10 mg/次，1 次/d，连续服药2 周，停药1周，3 周为1 个疗程；其中有4 例（5.2%）患者在免疫治疗前后接受了序贯放化疗，放疗均未与免疫治疗同步。

在随访期间，共11 例（14.3%）患者发生了CIP。发生CIP 的中位时间为49（14，240）d。其中54.5%（6/11）患者为1～2 级，36.4%（4/11）患者为3 级，1（9.1%）例患者为4 级。两组患者的基线临床病理特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 CIP 组与非CIP 组患者临床病理特征的比较（例）

2.2 晚期肺癌患者的基线外周血指标情况

患者免疫治疗前基线外周血淋巴细胞亚群、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、血小板计数、NLR、LMR 和PLR 结果见表2。本研究中患者基线CD3、CD4、CD8、B 细胞、NK 细胞百分数和CD4/CD8比值的波动范围分别为（43.22～96.44）%、（5.67～66.84）%、（11.75～88.47）%、（0.28～27.07）%、（0.98～50.81）%和0.06～3.97；基线中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数和血小板计数的波动范围分别为（0.79～15.40）×10/L、（0.25～3.65）×10/L、（0.25～3.65）×10/L 和（72.00～591.00）×10/L；NLR、LMR 和PLR 的波动范围分别为：0.43～37.84、0.79～15.40 和48.33～800.00。

表2 晚期肺癌患者的基线外周血指标情况[M（P25，P75）]

2.3 两组患者基线外周血指标的比较

CIP 组患者的NLR 高于非CIP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者基线的其他淋巴细胞亚群、LMR 和PLR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者基线外周血指标的比较

2.4 NLR 对CIP 发生的预测价值

ROC 曲线分析结果显示，NLR 对CIP 预测的AUC 为0.718（95%CI：0.502～0.933，P=0.021）；最佳截断值为4.50，敏感度为75.8%，特异度为72.7%（图1）。

图1 NLR 诊断CIP 的ROC 曲线

3 讨论

PD-1/PD-L1 抑制剂通过阻断T 细胞表面PD-1受体与肿瘤细胞表面PD-L1 的相互作用，使部分耗竭T 细胞的功能恢复，进而识别和杀伤肿瘤细胞，与此同时，免疫系统的非特异性激活可导致免疫稳态的失衡，引起一系列自身免疫介导的不良反。CIP 是以肺炎为主要表现的自身免疫介导的肺损伤，其临床表现具有多样性和非特异性。据临床试验报道，CIP 的发生率为2.5%～10%。但是，真实世界中CIP 的发生率明显高于临床试验数据，为3.5%～19%，在本研究中，14.3%的患者发生了CIP，与既往数据相符。CIP 相对其他免疫相关不良反应虽然少见，但其致死率却高达35%。CIP 若及早发现，经暂停免疫治疗及给予全身类固醇治疗后，大多数患者预后良好，部分患者可重启免疫治疗。因此寻找CIP 的预测因子，早期诊断并及早开始干预治疗对于降低CIP 的致死率十分重要。本回顾性研究纳入了77 例接受PD-1/PDL1 抑制剂治疗的晚期肺癌患者，目的为探讨基线外周血淋巴细胞亚群和炎症相关指标在CIP 发生中是否具有预测价值。

肿瘤相关的炎症反应可以促进恶性肿瘤的发生、发展和转移，被称为肿瘤的第七大特征。越来越多的研究提示系统性炎症相关指标与肺癌免疫治疗的预后有关。中性粒细胞是机体固有免疫的重要细胞成分之一，在炎症发生时反应迅速；淋巴细胞是一类具有特异免疫识别功能的细胞，具有免疫防御功能。NLR 目前被认为是一种能够有效反映全身炎症水平的理想指标。NLR 在慢性阻塞性肺疾病、感染性肺炎和呼吸机相关性肺炎中的预测价值已经得到了证实。然而其在CIP 中的研究报道数量较少且尚无统一定论。Owen 等在一项单中心回顾性研究中发现，单药免疫治疗的晚期非小细胞肺癌患者的基线NLR 和PLR 水平与CIP 的发生无相关性。然而，近期一项研究结果提示在单药免疫治疗引起CIP 的患者中，外周血NLR、血沉和C 反应蛋白均有升高。真实世界中，大多数肺癌患者在免疫治疗的基础上会联合化疗、放疗或靶向治疗，有研究报道放疗可能会增加CIP 的发生。在本研究中有63 例（81.8%）患者接受了联合治疗，其中4 例（5.2%）患者在免疫治疗前后接受了序贯放疗，但此4 例患者均未发生CIP。本研究结果显示在接受含免疫治疗方案的肺癌患者中，CIP组患者的基线中性粒细胞计数偏高并且淋巴细胞计数偏低，但未达到统计学差异。NLR 作为两者的结合，在CIP 组患者中的基线水平高于非CIP 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。ROC 曲线分析显示，NLR 诊断CIP 的AUC 值为0.718，预测价值较高。当NLR 的最佳分界点为4.50 时，其敏感度和特异度较高。因此，在免疫治疗前检测患者外周血NLR，可及早预测CIP 的发生风险。

外周血淋巴细胞亚群水平在感染性肺炎中的诊断价值亦有报道。此外，研究发现在接受免疫治疗的患者中，其支气管肺泡灌洗液中的淋巴细胞增多，且以CD4淋巴细胞增多为主。但是目前关于外周血淋巴细胞亚群在CIP 中的研究甚少。陈秀兰等发现CIP 发生时外周血自然杀伤细胞稍升高，但因淋巴细胞亚群检测非临床工作中的常规检查项目，可及的淋巴细胞亚群结果样本量过小，研究者未能进行统计学比较。本研究纳入77 例于免疫治疗前行淋巴细胞亚群检测的肺癌患者，研究结果显示，CIP 组和非CIP组患者免疫治疗前淋巴细胞亚群水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究首次提示免疫治疗患者基线状态的淋巴细胞亚群水平对于CIP 的发生并无预测价值。

导致各项研究结果不一致的原因可能有：纳入人群的免疫治疗药物及同步治疗方案有所不同；对于临床工作中绝大多数CIP 的诊断并未行活组织检测，未明确组织病理。

综上所述，对于接受PD-1/PD-L1 抑制剂治疗的晚期肺癌患者，免疫治疗前的基线淋巴细胞亚群水平、LMR 和PLR 与CIP 的发生并无相关性，但NLR可作为CIP 发生的预测指标，为临床治疗提供一定的理论指导。本研究的不足之处主要在于此研究为回顾性分析，且为单中心研究，样本量较小。日后还需要进一步的大型前瞻性研究来证实这些初期结果并明确其机制。