杨源川，李实满，江露萌，肖敏勤

(1.云南省德宏州瑞丽市人民医院 整形外科，云南 德宏 678600；2.昆明医科大学第二附属医院 整形外科，云南 昆明 650101)

临床工作中，面部不能直接缝合修复的中小型皮肤软组织缺损常用植皮或皮瓣覆盖的手术修复方式。但植皮常会造成局部凹陷、疤痕挛缩、较大色差、美观度不足等问题。传统局部皮瓣需要克服皮瓣覆盖范围有限、血运不足等风险[1]。随着人们对血供平衡理念及穿支皮瓣蒂部血管的深入研究，多种类型的穿支皮瓣在临床上应用越来越广泛[2]。目前常用的面部穿支皮瓣主要有面动脉穿支瓣、耳后动脉穿支皮瓣、滑车上动脉穿支皮瓣颏下动脉穿支皮瓣、内眦动脉穿支皮瓣[3]。术者应遵循皮瓣外科的“点、线、面”三要素，保证皮瓣血运畅通[4]。本院运用多种穿支皮瓣修复头面部不同部位肿瘤切除后的皮肤软组织缺损，术后效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年12月-2021年12月本院收治完成头面部皮肤软组织缺损皮瓣修复术病例110例作为观察对象，最终符合要求纳入研究的有56例。男32例，女24例，年龄51～83岁，平均年龄67岁。

1.2 纳入及排除标准

(1)头面部不同部位肿瘤切除术后，皮肤软组织缺损面无法直接拉拢缝合，需采用皮瓣修复；(2)修补缺损面的皮瓣至少含有1组穿支血管供养；(3)恶性肿瘤未发生远处转移；(4)患者均知情同意并签署知情同意书；(5)随访数据完整。排除标准：(1)术前检查发现手术禁忌症的；(2)术中发现病灶存在感染情形的；(3)术后失访者。

1.3 缺损原因、面积范围及部位

缺损原因：基地细胞癌切除25例、鳞状细胞癌切除15例、其它良性瘤16例。缺损面积范围：1.5×2～4.5×5.0cm，皮瓣大小范围：2.0×2.5 ～4.8×10 cm，缺损部位见表1。

表1 缺损部位 (n=56)

1.4 手术方法

1.4.1 皮瓣设计

术前估计病灶切除范围，依据缺损部位及大小，使用便携式超声多普勒血流探测仪探测临近缺损的面部动脉及穿支，并用记号笔标记穿出点及走向，画出皮瓣形状，皮瓣的轴向尽可能与皮肤张力松弛线一致。可采用V-Y、拱顶石、螺旋桨皮瓣等多种皮瓣进行修复，根据皮瓣转移方式而设计血管穿支穿出点，选在皮瓣中心区近病灶缺损一侧。

1.4.2 皮瓣掀起与转移

在术中冰冻病理检查指导下确定并完成病灶切除范围。适当调整术前设计的皮瓣大小及轴向。在2.5倍手术放大镜辅助下，沿皮瓣设计线切开边缘皮肤及皮下组织，在相应的平面寻找穿支血管，找到穿支血管后再分离皮瓣周边部分。以皮瓣推进为转移方式的，不必过度暴露穿支血管，只要血管蒂长度及皮瓣移动度能够覆盖到创面即可，应适当保留皮瓣中心血管蒂周围脂肪组织，以利于静脉回流。以螺旋桨皮瓣为转移方式的，则保留皮瓣近创面一侧穿支血管，用显微外科血管夹夹闭其余穿支，观察皮瓣血供无虞后结扎其余穿支，以保留的穿支作为旋转点，最大可旋转180度，将转移后的皮瓣嵌入缺损处缝合以修复创面，皮瓣下置引流，供瓣区皮下潜行分离后无张力缝合。

2 结果

本组56例皮瓣术后血运良好，均100%成活，术后7～10 d拆线。随访12月以上，修复部位无肿瘤复发，皮瓣无臃肿，局部色泽及弹性与周围组织相似度良好，供瓣区瘢痕不明显，无需再次手术修整，取得了良好的临床治疗及美学修复效果。典型病例如下：

例1：患者，男，75岁，诊断为：左侧颧眶部基底细胞癌。于局麻下扩大切除病变组织，缺损面积4.6×4.0 cm，设计面积为4.8×8.0 cm的左侧面动脉穿支鼻唇沟皮瓣，以V-Y推进形式修复创面。术后随访12个月，肿瘤无复发，面部瘢痕隐蔽，获得了良好的治疗与美学修复效果，见图1。

例2：患者，男，72岁，病理诊断：左侧耳甲艇基底细胞癌，局麻下行病变组织扩大切除术。缺损面积：3.0×2.0 cm，设计左侧耳后动脉穿支皮瓣，以螺旋桨皮瓣形式经皮下隧道转移修复创面，见图2。

图1 (1A)左侧颧眶部基底细胞癌术前，预估切除范围及皮瓣设计；(1B)肿瘤切除后皮瓣形成过程；(1C)以V-Y推进形式修复创面，术毕即刻；(1D)术后12个月随访，患者对手术效果满意。

图2 (2A)左侧耳甲艇基底细胞癌；(2B)肿瘤扩大切除后创面；(2C)形成耳后动脉穿支皮瓣，以螺旋桨皮瓣形式经皮下隧道转移修复创面；(2D)术后10天，近于无痕修复。

3 讨论

头面部创伤或肿瘤等病灶切除后导致的皮肤软组织缺损，关系到局部功能与容貌的问题，需要及时进行修复。否则病程延长，甚至伤愈后遗留不同程度的畸形或者是残疾，给患者带来永久性痛苦，严重困扰患者的身心健康[5]。早在1989年，Koshima[6]和Soeda[6]等首次提出了穿支皮瓣的概念；2009年，D’Arpa[7]首次报道了用面动脉穿支鼻唇沟皮瓣用于鼻翼缺损修复。近年来，人们不断深入对面部血管及其穿支的解剖研究，多种多样新型实用的面部穿支皮瓣得以开发，并在临床上取得了较好的效果[8-10]，穿支皮瓣的精髓可以用“微创”与“美学”来概括[11]。但在具体临床实践中，由于创伤暴力的复杂性，肿瘤性质、生长部位、浸袭范围等因素，造成修复方式的困难。

本组病例，针对头面部各种原因造成的面积在4.5×5.0 cm以内的皮肤软组织缺损，使用穿支皮瓣进行修复，需要术者熟练掌握面部血管解剖知识和精细解剖技巧，术中逆向解剖并仔细保护营养血管免遭破坏，最后皮瓣完全成活，修复效果满意。从术前准备、术中操作到术后跟踪治疗，每一步都需要细心应对。缝合时应将筋膜层、真皮深面及皮肤外分层独立完成，可避免皮瓣张力过大而导致的缺血坏死及伤口不愈合，有效减少疤痕的形成[12]。另外，由于头面部皮肤总量有限，供区皮瓣面积不宜过大，多适用于面部中小型缺损的修复，特别适用于面部各亚单位为界限的精准修复。

综上所述，面部穿支皮瓣修复手术具有创伤小、血供可靠、转移灵活、修复范围广、远期美学效果良好等优点，值得临床推广应用。