李章丽，卢丽娟，仝 蕊，寸春梅，崔 芸

(昆明市妇幼保健院 超声医学科，云南 昆明 650031)

剖腹产切口妊娠是指受精卵着床于前次剖腹产切口瘢痕处的一种特殊的异位妊娠[1]。剖腹产切口位置处纤维组织增生，该处蜕膜发育不良，继续妊娠可能发生胎盘植入，子宫破裂等，危害孕妇生命安全。经静脉超声造影是一种有效的检查方法，为疾病诊断提供充分的依据[2]。基于此，本文选取2019年4月-2021年12月本院常规超声检查显示疑似剖宫产切口疤痕妊娠的患者37例，进行经静脉超声造影检查，研究经静脉超声造影在剖腹产切口妊娠诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年4月-2021年12月本院常规彩色多普勒超声检查显示“可疑剖宫产切口疤痕妊娠患者37例(孕囊型35例，包块型2例)，年龄在28～43岁，停经时间在5～11周，其中2例3次剖宫产史，6例2次剖宫产史，其余均有1次剖宫产史，28例患者均无生育要求，均询问无经静脉超声造影相关禁忌症，患者同意行经静脉超声造影检查并签署知情同意书，37例患者均在我院行手术及术后病理检查。

1.2 仪器与检查方法

使用LOGIQ E11、Vluson E10彩色多普勒超声诊断仪，E11 IC5-9-D腔内探头、E10 RIC5-9-D三维腔内0探头，先行常规阴道超声检查，找到孕囊、子宫前壁下段切口、子宫肌层同时显示的最佳纵切面，固定探头，使用声诺维造影剂，抽取混悬液2.4 mL，经肘正中静脉快速团注，后抽取5 mL注射用生理盐水冲管。应用双幅超声造影模式，对仪器的聚焦点、灰阶亮度、深度等参数合理调节，以达到最理想的造影观察切面。检查过程中，以正常子宫肌层为参照。护士给患者经肘正中静脉快速团注造影剂的同时，超声医生启动仪器自动计时器，对病灶区域实时观察，持续时间在3 min以上，在仪器硬盘中存储造影动态图像。造影完成后，调出超声机内存储的图像，逐帧回放，对图像进行分析。

1.3 评价指标

首先对病灶增强部位、达峰强度、消退时间与子宫肌层进行对比、分析，观察其声像图特点，以手术中所见结合术后病理结果为金标准，比较单纯常规超声和常规超声联合经静脉超声造影的检查结果准确性。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0软件对数据进行处理。计数资料用例数或率表示。采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本研究37例患者中经静脉超声造影诊断为剖腹产切口妊娠29例(其中2例为包块型，27例孕囊型)，其余8例非切口妊娠。而常规超声诊断孕囊型切口妊娠35例，包块型2例。手术结合术后病理得知，切口妊娠29例，其它8例为非切口妊娠，与其相比，常规超声诊断符合率为78.37%，经静脉超声造影诊断符合率为100.00%，2种方法相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2种检查方法符合率的对比 [n(%)]

2.2 经静脉超声造影声像图表现分析

本研究所选37例患者中，其中27例出现了子宫前壁下段剖腹产切口疤痕处孕囊前缘较肌层首先增强，随后整个孕囊周边增强，囊内无增强，呈现“半环”状或“面包圈”征，达峰后与肌层比较呈现高增强，增强晚期晚于肌层消退，呈现“早增强、高增强、晚消退”的特征，与文献报道[3]切口妊娠超声造影表现相符，孕囊外缘距子宫浆膜层1～9 mm不等，超声造影诊断为切口疤痕处妊娠(孕囊型)；2例不均质包块出现子宫前壁下段切口处包块前缘较肌层首先增强，包块内部增强不均匀，出现无增强区，超声造影诊断为切口疤痕处妊娠(包块型)；其余8例孕囊首先增强的部位均没有位于前壁下段切口疤痕处，且造影剂出现时间与肌层同步或稍晚于肌层，达峰后孕囊周围出现高增强，增强晚期晚于肌层消退，前壁下段切口处无造影剂灌注，超声造影诊断为4例正常宫内孕，孕囊较大，下缘达切口处，1例宫腔下段妊娠(孕囊着床位置较低，位于切口上方6 mm处)，3例宫内早孕，孕囊位置下移(难免流产)。

3 讨论

剖宫产术使子宫肌层在该处连续性中断，肌纤维受到破坏，形成与宫腔相通的窦道，当再次妊娠时，孕卵着床于此处，形成剖宫产切口疤痕妊娠[4]，孕卵在该处着床，孕囊逐渐增大，胚胎发育过程中，绒毛侵蚀肌层，可能穿透肌层，瘢痕处肌壁菲薄而纤维瘢痕组织增多，该处妊娠容易发生大出血或子宫破裂等严重并发症，严重危及患者生命，因此早期诊断及正确治疗至关重要，在各种现代影像技术中，超声仍是诊断剖腹产切口妊娠的首选方法，参照GODIN提出的常规多普勒超声诊断要点：(1)宫腔内空虚(2)宫颈管空虚(3)子宫下段前壁肌层相当于剖腹产切口处可见妊娠囊，局部子宫肌层菲薄[5，6]。临床容易漏诊2000年VIAL提出的内生型情况。本研究诊断29例切口妊娠病例中27例属于内生型，参照该观点常规多普勒超声容易漏诊，而经静脉超声造影根据其声像图特征做出了正确的诊断。

本研究所采用的微泡造影剂声诺维是一种血池造影剂，能够明确病灶的血供情况，并且比CDFI更能够明确显示微小血管的灌注情况[7，8]，不受方向、角度影响，本研究中29例切口妊娠均显示病灶处较子宫肌层“早增强，高增强，晚消退”，查阅文献该特点可能是因为胚胎着床后形成的绒毛膜直接与子宫蜕膜相接，破坏了子宫螺旋动脉和螺旋静脉，使得绒毛间隙内充满了来自螺旋动脉的母体血。绒毛种植部位成为了孕囊血供最丰富的地方，根据此生理现象，就可通过造影剂最开始增强的部位来判断绒毛种植的部位，孕囊周边造影剂增强的强度及范围来判断孕囊的活性及绒毛侵蚀的范围。根据造影的特点，可以清晰判断有活性绒毛的侵蚀范围，显示其与肌层以及浆膜层的关系。经静脉超声造影在切口瘢痕妊娠分型方面有也很大价值，对临床治疗有很好的指导作用。

切口妊娠分型：Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫疤痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数可达子宫腔底部；妊娠囊变形拉长，下端与剖宫产切口瘢痕处可见牵拉呈锐角，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，其厚度>3 mm。Ⅱ型：Ⅱ型与Ⅰ型不同点为切口处妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度不同，Ⅱ型厚度≤3 mm。Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内未见妊娠囊；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，甚至缺失，厚度≤3 mm；瘢痕处见滋养层血流信号。Ⅲ型中包括一种特殊类型即包块型(多见于疤痕妊娠流产后瘢痕处组织残留合并出血所致，如药物流产后或者负压吸引术后)。

综上所述，疤痕妊娠首选检查手段仍是经阴道常规彩色多普勒超声，但对于一些常规超声难以明确诊断的患者，一些孕囊较大，占据整个宫腔，或者孕囊与切口疤痕处关系密切，常规超声难以明确绒毛种植的部位，诊断困难的患者，联合经静脉超声造影可以做出精准诊断，经静脉超声造影对于瘢痕妊娠有典型的声像图特征，能够明确绒毛种植的部分、绒毛活性的范围，以及绒毛与子宫肌层及浆膜层的关系，为临床治疗提供非常有价值的帮助，应该将其在临床广泛推广应用。