穆建胜，裴 月，姜 越，陈 浩

(山东省宁津县人民医院 1.骨科 2.放射科，山东 德州 253400)

肩锁关节脱位为骨科常见疾病，多为运动损伤或交通损伤引起，约占全身骨折脱位的4%～6%[1]。肩锁关节脱位，手术方式主要包括锁骨钩钢板复位内固定及带袢钢板复位内固定[2]。锁骨钩钢板治疗术后容易出现肩关节疼痛、肩袖损伤、撞击综合征、肩关节炎、肩峰骨溶解及锁骨钩取出后再次脱位等并发症[3]，带袢钢板通过锚泊原理代替喙锁韧带进行肩锁关节复位内固定，手术创伤较小，无需二次手术且不损伤关节面，无肩峰撞击等并发症发生[4]。本研究回顾性分析2019年1月-2020年12月采用锁骨钩钢板及带袢钢板治疗的肩锁关节脱位患者，分别从临床疗效及安全性方面进行两种手术方式的对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

回顾性分析2019年1月-2020年12月纳入肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ-Ⅵ型患者80例，根据治疗方式的不同将其分为带袢钢板组(n=39)及锁骨钩钢板组(n=41)。2组患者一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般临床资料对比 (n)

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)体格检查及影像学检查提示单侧肩锁关节脱位；(2)Rockwood分型为Ⅲ-Ⅵ型；(3)患者能够配合手术治疗及术后随访；(5)术后随访时间≥10个月[5]。

排除标准：(1)陈旧性肩锁关节脱位患者；(2)合并有肩袖损伤、神经血管损伤；(3)合并锁骨骨折、肩胛骨骨折或肱骨近端骨折等；(4)合并神经或精神性疾病，不能配合手术治疗及随访患者[5]。

1.3 手术方法

所有患者术前完善相关检查，采用臂丛神经麻醉，术前30 min常规预防性使用头孢唑林0.5 g静脉滴注。

锁骨钩钢板组患者沿锁骨远端上方切口，暴露肩锁关节及锁骨远端，清理碎裂的关节软骨后选择合适的锁骨钩钢板插入肩峰下方并下压钢板，维持肩锁关节复位并拧入3～4枚螺钉固定，修补断裂的肩锁韧带、喙锁韧带，清洗伤口后逐层缝合肌肉及皮肤[6]。

带袢钢板组患者于喙突上方正对锁骨处取皮肤切口，暴露锁骨及肩锁关节，定位器近端定位于锁骨远端距肩锁关节约3 cm处，沿导向器打入克氏针后复位肩锁关节，将带袢钢板拉入喙突下方后收紧带袢钢板，确认充分复位后收紧打结，逐层缝合手术切口[6]。

所有患者术后应用头孢唑林0.5 g静脉滴注一次，并常规镇痛治疗。术后进行系统康复锻炼，术后1、2、6、12个月来院复查。

1.4 评价指标

观察并记录2组患者并发症发生情况，肩关节活动度、肩关节功能评分(Constant评分)，视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Scale VAS)、肩关节功能分级(Karlsson分级)等变化情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 并发症发生情况

2组患者均未出现感染症状。锁骨钩钢板组患者术后16例存在肩关节异物感；5例患者存在肩关节疼痛、活动受限；3例患者出现肩锁关节应力性骨折。带袢钢板组患者术后1例出现异物感、2例存在活动受限、1例出现内固定物松动断裂。

2.2 肩关节功能情况对比

2组患者Constant评分、前屈上举和外展上举活动度均显著增加，不同时间点间差异均有统计学意义(P<0.05)。带袢钢板组患者术后VAS评分、Constant评分、前屈上举和外展上举活动度均显著优于锁骨钩钢板组，差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时Karlsson分级带袢钢板组术后优良率明显高于锁骨钩钢板组(P<0.05)，见表2、表3，典型病例影像见图1，图A-C为左侧肩锁关节脱位患者，入院后行肩锁关节脱位复位锁骨钩内固定术(图示为患者术前及术后1 d，术后12个月X线检查情况，示肩锁关节有退行性变，肩峰下溶解)，图D-F为右侧肩锁关节脱位患者，入院后行带袢钢板内固定术(图示为患者术前及术后1 d，术后12个月X线检查情况，示肩锁关节维持复位满意)。

表2 2组患者术后一般临床资料对比

续表2

表3 Karlsson分级优良率[n(%)]

图1 左、右侧肩锁关节脱位X线情况

3 讨论

锁骨钩钢板内固定为目前治疗肩锁关节脱位的主流手术手段，通过垂直及水平方向对肩锁关节脱位进行复位并维持喙锁间隙稳定来促进喙锁韧带瘢痕愈合[7]。切开复位锁骨钩板内固定术是目前比较流行的简单有效的治疗方法，已经成为治疗肩锁关节脱位的经典手术方式。张珂伦等人报[8]道锁骨钩内固定患者中期临床随访Constant评分为76分，与本研究一致。国内张静等[9]学者通过锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位，发现部分患者存在肩关节再次脱位，肩锁关节活动受限、肩峰下撞击及肩关节疼痛等，与本研究一致。此外，锁骨钩钢板需要二次手术取出内固定物，给患者带来不便，增加了经济负担。

喙锁韧带被认为是维持肩锁关节垂直稳定最主要的韧带，治疗肩锁关节脱位时通常需要修复肩锁韧带及喙锁韧带。带袢钢板通过锚泊原理代替喙锁韧带进行肩锁关节复位内固定，手术创伤较小，无需二次手术且不损伤关节面，无肩峰撞击。多项研究证实带袢钢板治疗急性肩锁关节脱位术后临床效果令人满意。带袢钢板技术对肩锁关节进行解剖重建是一种稳定的、功能性的解剖重建过程，其张力与原韧带相等甚至更高，且不需要进行二次手术。

与锁骨钩钢板相比，带袢钢板术后疼痛程度较低，肩关节活动度更大，但是带袢钢板目前仍然存在缺陷。首先带袢钢板需要在锁骨和喙骨上进行双通道钻孔，可能会导致锁骨及喙突骨折，本课题组在进行肩锁关节复位内固定时，尽量选择中心-中心型喙突骨隧道或内侧-中心型喙突骨隧道进行固定，以降低术后锁骨及喙突骨折及其他并发症的发生的风险。胡安全等人通过带袢钢板治疗20例肩锁关节脱位报道1例喙骨骨折，1例锁骨骨折[10]。本研究未发现肩锁关节骨折，考虑原因为随访时间过短。此外国内患者喙突基部或锁骨宽度普遍小而薄，骨折发生率可能较低。带袢钢板同样存在复位丢失的可能，本课题组在复位过程中常常将肩锁关节进行适当的过度复位，术后6周内尽量不要进行负重运动，以降低术后复位丢失的风险。葛广勇等人报道术后存在带袢钢板固定失败导致部分复位丢失，其中4例患者由于缝合线破裂而导致复位丢失考虑与样本量过少有关，术后避免早期负重活动可避免复位丢失[11]。

综上所述通过带袢钢板技术手术创伤更小，疼痛程度更低，不需要进行二次手术治疗，患者术后肩关节功能恢复良好，较少发生并发症，但尚需要多中心大样本的对照研究及长期随访研究。