苏 虹，李冬云，刘圣旎，李 菱，包桂林

(1.昆明市妇幼保健院 孕产门诊，云南 昆明 650000；2.昆明市妇幼健康服务中心 孕产门诊，云南 昆明 650031；3.英国布里斯托大学 医学生物专业，英国)

妊娠糖尿病(gestational diabetes meuitus，GDM)是指在妊娠期内，首次发生程度不同的糖耐量异常情况[1]。GDM是一种由较多原因导致的病症，其中胰岛素抵抗(insulin resistant，IR)及胰岛β细胞的分泌减少在GDM的发生中起着关键作用。从表现上来看，超重和肥胖在人体中的表现为人体因不同原因引起的脂肪堆积过多情况，而脂肪组织是一个相对较为活跃的内分泌组织，其运作过程中能分泌260种蛋白和多肽，越来越多的研究支持脂肪组织是IR的始发部位[2]。脂肪组织在GDM的发病中起重要作用[3]。维生素D作为妊娠期糖尿病的影响因子，是目前临床上一个新的研究方向。已有的研究表明，维生素D对胰腺中的胰岛具有保护作用，能提高胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗[4]。本研究旨在比较超重肥胖血糖正常孕妇和肥胖GDM孕妇母血清25羟维生素D水平的变化，并探讨可能影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般对象

选取昆明市妇幼保健院2020年2月-2021年2月的产检和足月产程的产妇。本研究已通过医学伦理审查，孕妇监测前签署知情同意书。GDM的确诊依据：在孕期24～28周时，进行75 g的口服葡萄糖耐量(oral glucose tolerance test，OGTT)监测。75 g OGTT的参照值为：空腹血糖低于5.1 mmol/L，服用后1、2小时分别低于10.0 mmol/L、低于8.5 mmol/L。任何一次血糖浓度超过基准点，均可被确诊为GDM。以孕前体重指数(Body Mass Index，BMI)18.5～24.9 kg/m2为正常，BMI≥25.0 kg/m2为超重肥胖[5]。50名孕中期诊断为GDM的单胎肥胖孕妇作为本研究的病例研究组，选取同期住院的糖耐量正常单胎肥胖孕妇50例作为本实验的对照组。2组的年龄、孕周和新生儿体重均没有显著性差异(P>0.05)；病例组孕前BMI及分娩前BMI明显高于对照组，差异有显著性(P<0.05)；在有糖尿病家族史的患者中，病例组明显高于正常人对照组，差异有显著性(P<0.05)，见表1。

表1 2组孕妇一般情况比较

1.2 纳入标准

(1)相关检查资料完善，且参与本院出生缺陷风险研究项目；(2)确定于我院产检、分娩的孕妇；(3)精神功能正常，具备沟通交流能力；(4)能按要求随访者；(5)孕妇单胎自然妊娠。

1.3 排除标准

(1)不完整的临床资料者；(2)临时就诊者；(3)非本院分娩者；(4)意识障碍，交流障碍者；(5)双胎、多胎妊娠、辅助生育者；(6)接受激素治疗的患者。

1.4 研究方法

组内的每名孕妇在首次产检的时候，由专门的护士对其进行测量身高、体质量等指标，并进一步计算其BMI数值，BMI=体质量(kg)/身高2(m2)，并进行面对面问询病史，包括孕前体质量、是否有糖尿病家族史。于首次产检时及孕24～28周测静脉血维生素D水平，其中，25羟维生素D水平为25羟维生素D2和25羟维生素D3之和，据试实验室提供检测标准，充足>30 ng/mL(75 nmol/L)，不足20～30 ng/mL(50～75 nmol/L)，缺乏<20 ng/mL(50 nmol/L)，严重缺乏<10 ng/mL(25 nmol/L)，过量>100 ng/mL(250 nmol/L)。孕中期开始建议补充钙剂1000～1200 mg，根据孕妇血清25羟维生素D水平建议补充剂维生素D3滴剂400～800 IU(国际单位，IU)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组孕早期和中期孕妇血清维生素D水平及孕中期空腹血糖比较

孕早期及中期孕妇血清维生素D水平及充足率，病例组均低于对照组，且有显著统计学差异(P<0.05)；病例组孕中期空腹血糖高于对照组，且有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 二组孕早期和中期孕妇血清维生素D水平及孕中期空腹血糖比较

3 讨论

肥胖是导致胰岛素耐受的主要原因，多种因子例如脂联素、抵抗素、TNF-α等是由于体内脂肪和肝脏中的胰岛素受体而导致产生的，其主要原因是体内的脂联素、抵抗素、TNF-α的存在，促进了脂肪的降解，从而导致胰岛素的抗药性，从而引发GDM[6]。本研究显示病例组孕妇，早孕及分娩前的体重指数均高于对照组，且有统计学意义，说明肥胖严重程度与GDM发病率具有相关性。

维生素D是一种非常重要的营养素，它不仅与钙、磷的调节作用密切，还与糖尿病、心血管疾病等因素密切联系，特别是最近的一些研究表明，由于维生素D的缺乏，B淋巴细胞的机能下降，从而引起机体的免疫耐受性下降，从而引起体内的胰岛素抵抗，从而引起妊娠糖尿病[7]。孕前肥胖孕妇往往体重指数较大，妊娠中发生各类并发症的可能性高于正常孕妇，在产前检查中需要特别注意[8]。人体主要的维生素D是通过皮肤产生的，而在紫外线的持续照射过程中，人体内的胆固醇就会经过光解脱氢联合氧化反应，从而转化为维生素D原，而在其进入到人体血液循环后，在肝脏经25-羟化酶作用转化成25(OH)D3[9]。但是，鉴于孕妇缺乏室外运动，因此，在妊娠中阶段，根据孕妇血清的维生素D水平，推荐服用400～800 IU的维生素D3滴剂，本研究提示怀孕期间的血清维生素D3含量比早期妊娠要高，这是一种有效干预措施。妊娠期糖尿病可能带来一系列的不良妊娠结局，如羊水量增多、早产及胎儿宫内死亡等[10]。本研究比较存在GDM高危因素的肥胖孕妇血清维生素D值，探讨通过口服补充维生素D，增加孕妇血清维生素D水平，有效降低肥胖孕妇的GDM发病率，结果显示有显著统计学差异，值得临床推广。