刘丽巧，余建华，王 静，刘庆瑜，王立伟，米弘瑛

(云南省第一人民医院/昆明理工大学附属医院 儿科，云南 昆明 650100)

早产儿代谢性骨病(metabolic bone disease of prematurity，MBDP)是指由于机体钙、磷代谢紊乱及维生素D、甲状旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)异常分泌引起，最终导致骨矿物质含量减少的一种疾病[1]。该病可导致骨小梁减少、骨膜增厚、骨质疏松，出现佝偻病样表现，甚至发生骨折，可能会使儿童变矮，甚至影响到成年期和老年期的骨骼状态[2]。研究认为MBDP发生的根本原因是由于体内钙、磷或维生素D的缺乏，如果不及时纠正这种情况，可能会导致甲状腺机能亢进、钙和磷代谢异常，影响骨骼发育，甚至降低机体抵抗力，影响脑组织的发育等[3]。由于其早期常无特异性临床表现，导致临床确诊为本病时，患儿身体常已出现不可逆的损害，因此MBDP预防的意义大于治疗，注重早期发现临床中早产儿出现的问题，及早进行干预，对减少MBDP的发病或减轻MBDP的病情具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年11月-2021年11月期间在云南省第一人民医院出生并在NICU住院治疗7 d以上的早产儿作为研究对象。

纳入标准：(1)在省一院NICU住院治疗的胎龄小于37周的早产儿；(2)家长对研究内容知情，并签署知情同意书；(3)本研究经本院伦理委员会批准通过(KHLL2020-KY061)。

排除标准：(1)严重先天畸形或染色体异常；(2)患严重疾病，如重度窒息、严重呼吸窘迫综合征、休克、坏死性小肠结肠炎BellⅡ期以上或消化道穿孔等；(3)不规律补充维生素D或自行加减、停药等情况；(4)临床资料不完整。

1.2 研究方法

符合标准的早产儿，收集统计其出生一般情况、住院期间的合并症、治疗情况及25-羟维生素D[25-Hydroxyvitamin D，25-(OH)D]等。以碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)>500 U/L，磷(Phosphorus，P)<1.5 mmol作为代谢性骨病诊断标准[4]，分为MBDP组与非MBDP组，分析MBDP相关影响因素。

1.3 统计学方法

使用SPSS17.0统计软件对所测量的数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验，非正态分布计量资料采用中位数(四分位数间距)M(P25，P75)表示，2组间比较采用Mann-Whitney U 检验；检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义，对有统计学意义的相关因素进行多因素二元Logistic回归分析，找出高危因素。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入早产儿78例，胎龄在28～36+6周之间，其中MBDP组20例，非MBDP组58例，分析比较早产儿出生一般情况，MBDP组与非MBDP组在性别、妊娠方式、胎数、出生季节等之间无统计学差异(P>0.05)，而发育情况、胎龄、出生体重间有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 早产儿基本情况[n(%)]

2.2 MBDP与25-(OH)D的关系

分析MBDP与生后7 d、1月、3月的25-(OH)D水平的关系，结果显示3月龄时MBDP组与非MBDP组25-(OH)D间有统计学差异(P<0.05)，MBDP组 25-(OH)D水平明显低于非MBDP组，见表2。

表2 MBDP与25-(OH)D(ng/mL)的关系

2.3 MBDP组与非MBDP组早产儿住院期间并发症情况

MBDP组与非MBDP组住院期间罹患新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，RDS)、支气管肺发育不良(brochopulmonary dysplasia，BPD)、败血症、贫血、早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、肝功能异常、肺炎、新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)发病结果显示，MBDP组RDS、BPD、败血症、ROP、肝功能异常发生率高于非MBDP组(P<0.05)，见表3。

表3 MBDP组与非MBDP组早产儿住院期间并发症情况(n)

2.4 MBDP与非MBDP2组早产儿住院期间治疗情况

比较MBDP组与非MBDP组住院期间的治疗情况，结果显示MBDP组使用利尿剂、咖啡因、激素、促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)等使用比例及呼吸机使用时间、静脉营养时间长于非MBDP组(P<0.05)，见表4。

2.5 MBDP影响因素的分析

以是否患代谢性骨病为因变量，对上述具有统计学意义的一般情况、合并症及治疗进行多因素二元logstics回归分析，结果显示胎龄(P：0.012，OR：0.624，95%CI：0.431～0.903)及肝功能异常(P：0.021，OR：0.133，95%CI：0.024～0.735)是MBDP发生的危险因素(P<0.05)，见表5。

表4 MBDP与非MBDP2组早产儿住院期间治疗情况(n)

表5 MBDP影响因素的二元logstics回归分析

3 讨论

MBDP作为早产儿常见的并发症之一，是多种因素共同作用的结果[5，6]。在早产、长期静脉营养、机械通气、各种并发症及药物治疗等的综合作用下发病率可高达32%和54%[7，8]，但是对于本病国内外尚无统一的诊断标准，目前认为骨代谢标志物可以较好的反映骨代谢情况，是MBDP诊断、治疗及疗效评价的重要指标，国外多以ALP和P[9]作为本病的主要诊断标准，我国2021年MBDP专家共识推荐意见中也建议将ALP与P作为本病的早期筛查及诊断的指标[4]，研究认为ALP和P联合诊断本病时特异度约71%，灵敏度可高达100%，基于既往研究结果，本文选用ALP>500 U/L，P<1.5 mmol/L作为诊断标准。

研究认为补充维生素D可以改善骨代谢情况，减少MBDP的发生[10，11]。维生素D作为一种类固醇激素，在体内最重要的作用是调节钙磷代谢，既往研究在诊断MBDP时并不常规将25-(OH)D水平作为本病的诊断指标。Rayannavar等[12]建议所有早产儿从生后4至6周开始，每1～2周需检测血钙、P和ALP；如果ALP>800 IU/L，或ALP>500 IU/L，且呈上升趋势，并伴低磷血症，需进行甲状旁腺素和肾小管磷重吸收率检测，根据高危因素选择性检测血25-(OH)D水平。Chacham等[13]建议对具有高危因素的新生儿生后每4周检测血钙、P和ALP，筛查异常者进一步行血PTH、25-(OH)D检测。我国2021年MBDP专家共识[4]中建议的对于有高危风险的早产儿：生后2～4周开始检测血钙、P和ALP；对于ALP>500 IU/L，且呈上升趋势，并伴低磷血症(<1.8 mmol/L)，建议完善PTH、肾小管磷重吸收率、25-(OH)D水平检测，有异常者尽快补充钙、磷和维生素D制剂，并且1～2周复查上述指标。

本研究在分析MBDP与25-(OH)D水平时发现，3月龄时MBDP组的25-(OH)D水平明显低于非MBDP组，2组间有统计学差异(P<0.05)。因此，对于极低出生体重/超低出生体重等高危儿，在进行早期P和ALP检测的同时也应当注重监测25-(OH)D水平，动态评估维生素D营养状况，一旦发现异常情况，及时补充维生素D等，促进高危儿钙、磷的吸收以及维持正常的骨钙化，有可能实现早期发现、早期干预，减少MBDP的远期不良影响。