任 婵，王 英，王雨平，顾姗姗

(昆明医科大学第一附属医院 重症医学科，云南 昆明 650032)

急性胰腺炎常见病因：胆源性、酒精性、高脂性，随着饮食结构改变，高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia，HTG)诱导的胰腺炎发病率上升，且年轻化、重症化。近年来针对高甘油三酯血症性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP)的研究不断更新，目前推荐的关键治疗是迅速降低TG，包括胰岛素、肝素与低分子肝素、血浆置换、常规降脂药物等措施[1]。其中低分子肝素联合胰岛素已被证实可快速降低该类患者的TG，但在治疗期间可能出现血脂反弹；同时因胰岛素治疗，需要持续输注葡萄糖液以维持稳定的血糖水平，易致输液过量。作为降低TG的一线用药，非诺贝特能明显降低TG并清除富含TG的脂蛋白残余颗粒[2-6]，但由于胰腺炎患者禁食、胃肠减压，口服药物通常被延后，使得TG波动。因此本研究旨在观察予胰岛素和低分子肝素治疗的同时，早期联合非诺贝特的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为昆明医科大学第一附属医院重症医学科2017年10月-2021年10月收治并确诊为HTGP的患者，共纳入42例，其中男性27例，女性15例，年龄21～52岁。HTGP 诊断符合《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》的推荐意见[1]：(1)符合《2012年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》中的急性胰腺炎诊断标准；(2)合并HTG，血清 TG≥1000 mg/dL(11.3 mmol/L)或者介于500～1000 mg/dL(5.65～11.3 mmol/L)但血清呈乳糜状。同时符合上述2条，并排除由其他病因引起的急性胰腺炎。

根据治疗情况分为胰岛素和低分子肝素治疗的对照组(n=22)，在对照组基础上早期联合非诺贝特治疗的观察组(n=20)。其中对照组男性14例，女性8例，年龄21～50岁。观察组男性13例，女性7例，年龄23～52岁，观察组及对照组患者的性别、年龄、急性生理学和慢性健康状况评价系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 一般治疗

所有患者均给予常规监测和治疗，病情需要时给予呼吸机支持。

1.2.2 2组患者均给予低分子肝素和胰岛素快速降脂治疗

住院第1 d即给予低分子量肝素钠注射液0.4mL皮下注射，12 h次；胰岛素注射液0.1 IU/kg/hr持续静脉泵注，同时给予10%葡萄糖溶液静脉输注预防低血糖，每小时测定血糖。观察组在上述治疗的同时，住院第1 d即开始口服/鼻饲非诺贝特片0.1 g/次，3次/d。所有患者每天复查血清TG，当TG≤5.65 mmol/L时停用胰岛素，期间如TG复升>5.65 mmol/L，则重新启用上述方案的胰岛素治疗；每小时记录液体输入量。

1.3 观察指标

对比2组患者TG达标(TG≤5.65 mmol/L)的时间，每天的TG水平、液体输入量及ICU住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 对比TG≤5.65 mmol/L的时间

观察组(33.93±7.24)h，对照组(33.06±9.11)h，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 对比治疗后24 h、48 h、72 h、96 h及120 h的TG

治疗后72和96 h，TG达标率观察组优于对照组，TG水平观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.005)，见表2、表3。

2.3 对比每24 h液体输入量

治疗后72 h、96 h和120 h，观察组少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 TG达标率比较[n(%)]

表3 TG变化

表4 液体输入量比较

2.4 呼吸机治疗率及腹腔感染发病率

对比呼吸机治疗率及腹腔感染发病率，差异无统计学意义(P>0.05)；ICU住院时间，观察组少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。治疗后所有患者均转入普通病房，随访无死亡病例。

表5 呼吸机治疗率、腹腔感染率及ICU住院时间比较

3 讨论

HTGP发病机制仍未完全明确，可能与遗传、代谢、环境和患者特定因素等有关[1，7]。研究认为[2]，HTG引起游离脂肪酸过量释放造成直接损伤以及HTG时乳糜微粒增多致血液黏稠度增加，促使胰腺组织微循环障碍，最终诱发炎症。TG与急性胰腺炎的发病率相关，TG高于11.3 mmol/L和22.6 mmol/L者，急性胰腺炎的发病率分别为5%和10%～20%。目前普遍认为治疗HTGP最有效的方法是尽快降低TG至5.65 mmol/L以下并尽早阻断炎症，同时维持TG≤5.65 mmol/L可预防HTGP复发[8-10]。

低分子肝素联合胰岛素治疗被证实可快速降低TG。低分子肝素可促进组织因子快速释放，激活脂蛋白酶并抑制组织型纤溶酶原活化素，调节细胞黏连分子从而降解乳糜微粒、降低血脂。但由于长期使用低分子肝素可能使得血管内皮细胞表面脂蛋白酯酶(lipoprotein lipase，LPL)耗竭而致TG复高，因此建议联合应用其他降脂药物[1]。本文对照组在治疗72 h及96 h检测TG反弹，提示在TG达标后停用胰岛素，而未联合应用其他降脂药物，可能影响TG水平。

胰岛素通过刺激LPL的活性，促使TG水解成甘油和脂肪酸，有效降低TG，并增加乳糜微粒的降解[2]。但输注胰岛素时需持续静脉输入葡萄糖溶液预防低血糖[4]。本研究结果提示，对照组液体输入量明显多于观察组。而对于液体治疗，如患者存在早期休克或伴有脱水时，前12～24 h的液体复苏是有益的，但液体超载会加重组织水肿并损伤脏器功能而产生有害影响[11]。

贝特类药物[12]是一种氯贝丁酸衍生物类血脂调节药，主要用于以TG或极低密度脂蛋白升高为主的原发性高脂血症。其调脂机制可能与核受体-过氧化物酶体增殖激活受体有关，可降低TG，改善胰岛素抵抗；同时促进肝脏摄取脂肪酸，抑制TG合成。除了调节血脂，贝特类药物还可以降低炎症反应及某些凝血因子活性，从而具有抗凝血、抗血栓的作用。其中非诺贝特(fenofibrate)能明显降低血浆纤维蛋白原和血尿酸水平，降低血浆粘稠度，改善血流动力学，并且其口服吸收快，是效果最好的降低TG的一线药物[13]。建议对于胃肠功能可耐受的HTGP轻型患者尽早口服降脂药物[1]，但对禁食、胃肠减压的重症患者，该药的治疗通常被延后。本文对照组未早期应用非诺贝特，在治疗72 h及96 h出现TG反弹，而观察组入院第1 d即口服/鼻饲非诺贝特片，按《药理学》推荐剂量[12]给药，未发生胰腺炎症状加重，患者的呼吸机治疗率及腹腔感染发病率无明显增加，且TG达标稳定，ICU平均住院时间缩短。本研究不足之处在于，非诺贝特片来源于不同制药机构，无法确定是否存在治疗差异。

综上所述，在低分子肝素联合胰岛素快速降低TG的同时，早期应用非诺贝特片，有利于稳定降低HTGP患者的TG，缩短ICU住院时间。