唐泽黾，金慧，季婧雅，唐瑞，殷诚杰，高月霞

南通大学公共卫生学院，江苏 南通 226001

高血压是全球非传染性疾病死亡的重要原因，未能有效控制血压是全球面临的挑战之一[1]。2012—2015年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面调查资料显示，老年人群高血压患病率为53.2%，控制率仅为18.2%[2]。高血压患者需长期坚持服药治疗，但现有研究发现老年高血压患者服药依从性普遍较低[3]。服药依从性是指患者遵从医嘱服用药物的过程和程度[4]，好的服药依从性能改善患者血压水平，降低与高血压有关的心血管事件的发病及死亡风险[5]。健康素养是指个体获取和理解健康信息，并利用健康信息作出正确健康决策的能力，目前健康素养已被明确为 21 世纪的公共卫生目标[6]。国外有研究表明，健康素养与高血压患者的服药依从性存在相关性[7]。高血压患者的抑郁症状与血压控制情况相互影响[8]，高血压患者存在焦虑、抑郁等情绪会导致患者的服药依从性降低[9]。生物-心理-社会医学模式要求人们在关注患者生理健康的同时，还应加强患者的健康素养和心理健康。然而，国内的相关研究较为缺乏。本研究对江苏南通海门区6个镇18个村的654名高血压患者进行问卷调查，旨在了解高血压患者健康素养水平和抑郁症状，分析其对患者服药依从性影响，为提高慢性病管理提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2019年7—10月，根据社会经济和地理位置分层抽取南通市海门区6个镇，每个镇抽取3个村，从村卫生室管理的高血压患者名单中每隔10个抽取1个，共抽取700例患者进行面对面访问调查。所有高血压患者均满足：① 已确诊为高血压并在受访前至少已连续服用降压药1个月以上；② 年龄在18岁及以上；③ 愿意接受访问。由海门区疾病预防控制中心协调现场，对南通大学本科生和研究生进行培训后，开展面对面问卷调查，共发放问卷700份，最终收回有效问卷654份，有效率93.43%。

1.2 研究变量及测量工具

健康素养问卷参照庄润森[10]编制的城市公众健康素养快速评估问卷，内容包括：高血压诊断标准、吸烟危害、肥胖预防、艾滋病预防、肺结核预防、心理卫生、食品卫生常识、膳食营养知识、紧急医疗救助常识共9个基本健康知识，每条目中选择正确的记为1分，其余均记0分，将所有条目得分相加，总得分在0～9分。

抑郁症状用流行病学研究中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-10，CESD-10)，询问被调查者过去一周的状况。其中第五、第八个条目为负向条目，采用反向计分，每个条目4个选项依次赋值为“0”“1”“2”“3”，将10个条目得分相加，按照总得分划分为有抑郁症状(<10分)和无抑郁症状(≥10分)[11]。本研究中该量表的信度较好，克朗巴赫系数(Cronbach’s α)为0.839。

药物依从性测量选用Morisky药物依从性量表(8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8)，该量表共包含8个条目，前7个条目选项为“是”或“否”，第八个条目采用李克特五点计分法。除第5个条目采用反向计分，其余条目“否”项赋值为1，“是”选项赋值为0，第八条目中的五个选项分别赋值为“1”“0.75”“0.5”“0.25”“0”。将所有条目得分相加，总得分在0～8之间，按照得分划分为：低依从性(<8分)和高依从性(等于8分)[12]。在本次调查中，该量表的信度克朗巴赫系数(Cronbach’s α)为0.725。

控制变量是高血压患者的基本特征，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、就业状态。此外也将平均每月药品费用、患病时间、共患慢病种类纳入到控制变量中。

1.3 统计方法

EpiData 3.1软件双人双份录入实时校对录入数据。 采用Stata 14.0进行数据分析。计量正态分布资料用平均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布资料用中位数和四分位数间距表示；计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验。通过建立多因素logistic回归模型探索健康素养、抑郁症状与服药依从性关系，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

被调查的654例高血压患者中，平均年龄(标准差)67.94±8.16岁，男性236人(36.09%)，文化程度以小学及以下为主408人(62.39%)，在婚者533人(81.50%)，就业状态为个体经营者的286人(43.73%)闲赋在家的301人(46.02%)，平均每月药品费用以少于50元为主343人(52.45%)，高血压患者患病时间中位数(四方位间距)为8(7)，共患慢病种类中位数(四方位间距)为1(0)。不同就业状态高血压患者服药依从性的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 654例高血压患者基本情况

2.2 高血压患者健康素养、抑郁症状与服药依从性的相关性

健康素养平均得分(标准差)5.41±1.79分；有抑郁症状的患者76人(11.6%)，68.3%的患者为高服药依从性(447/654)。各研究变量间的相关性见表2。健康素养与服药依从性(r=0.077,P<0.05)、抑郁症状与患病时间(r=0.124,P<0.05)正相关，抑郁症状与服药依从性(r=-0.100,P<0.05)负相关。

表2 高血压患者健康素养、抑郁症状与服药依从性的相关性

2.3 高血压患者服药依从性影响因素的多因素分析

以高血压患者服药依从性的分组作为因变量(赋值：高服药依从性=1，低服药依从性=0)，健康素养得分(连续型变量)和有无抑郁症状(赋值：无抑郁症状=0，有抑郁症状=1)为自变量，以患者个体基本特征为控制变量，建立多因素logistic回归模型探索健康素养、抑郁症状与服药依从性关系。模型1只纳入健康素养，模型2只纳入抑郁症状，模型3在模型1和模型2的基础上增加患者年龄(赋值：<60岁=0，60～70岁=1，>70岁=2)、性别(赋值：男性=0，女性=1)、文化程度(赋值：小学以下=0、小学=1、初中及以上=2)、婚姻状况(赋值：在婚=0，其他=1)、就业状态(赋值：个体经营=0，闲赋在家=1，企事业单位工作=2)、平均每月药品费用(赋值：<50元=0，50～120元=1，>120=2)以及患病时间(连续型变量)和共患慢病种类(连续型变量)变量，探究健康素养、抑郁症状对高血压患者服药依从性的影响。

表3 健康素养、抑郁症状对服药依从性影响因素的logistic回归分析

分析表明，模型1中健康素养得分越高，高血压患者服药依从性越高(OR=1.187，95%CI： 1.08～1.30)。模型2中，与无抑郁症状高血压患者相比，合并抑郁症状的患者服药依从性降低(OR=0.561，95%CI： 0.34～0.91)。模型3加入人口学特征变量和疾病特征变量后，健康素养越高，服药依从性依然越高(OR=1.186，95%CI： 1.08～1.31)；合并抑郁症状患者服药依从性较低(OR=0.551，95%CI： 0.33～0.92)。此外，赋闲在家与高血压患者的服药依从性正相关。见表3。

3 讨论

高血压患者能否按医嘱服药是血压得到控制的重要影响因素。据调查，我国农村地区高血压控制率仅为 34.3%，远低于慢性病防治规划中高血压管理控制率应达到60% 的要求[13]。本调查研究中高血压患者有良好服药依从性者为68.3%，高于国内相关报道，这可能与当地积极引入家庭医生经济激励制度有关[14]。

健康素养在慢性病管理研究中越来越被重视，它既是健康教育和健康促进的目标，也可以衡量健康教育和健康促进工作的成果与产出[15]。本研究发现健康素养与服药依从性呈正相关，这与彭文亮[16]等152 例的青年高血压患者电子健康素养与服药依从性的相关性研究结论一致。

高血压患者服药依从性与情绪心理问题共病也有很大关联[17]。Grenard[18]等人对美国人群抑郁症状与慢性病服药依从性进行了荟萃分析发现，无抑郁患者的高服药依从性是有抑郁症状患者的两倍。在本研究中11.60%的患者有抑郁症状，合并抑郁症状与高血压患者服药依从性呈负相关，与无抑郁症状的患者相比，合并抑郁症状的服药依从性低44.9%。这与李秀娜[8]对北京通州台湖地区65岁以上高血压老人心理健康与服药依从性的结论一致；Nliam[19]等在对42 790高血压患者的研究中也得出抑郁会降低高血压患者服药依从性的结果。此外，研究表明不同职业的高血压患者其服药依从性不同，相比与闲暇或退休的高血压患者，在职工作的患者服药依从性低[20]，这与本研究的结论一致。

综上，健康素养、抑郁症状与农村高血压患者的服药依从性有关。医疗机构在对高血压患者进行药物治疗的同时，应采取适宜措施提高患者的健康素养水平，加强高血压患者的抑郁情绪管理。基层社区应加强高血压患者的健康素养干预，切实有效地提高农村居民的健康素养，从而提高服药依从性及相关健康管理行为。针对农村地区的高血压患者，家庭医生应选择难度、可读性及内容均适宜的健康教育材料，并结合当地特色采取多种形式的健康教育及健康干预工具，切实提高慢病患者的健康素养。同时，要加强对高血压患者的心理护理，重视患者的心理变化，家庭医生定期对患者进行心理评估，给予患者心理健康指导。对合并抑郁症状的高血压患者可采用综合性心理疗法，对患者进行自我放松训练以及支持性心理治疗，从而疏导焦虑、抑郁情绪，提高患者的服药依从性。

本研究还存在以下不足：采用横断面的调查研究，无法追踪评估健康素养、抑郁症状对患者服药依从性的因果联系。服药依从性采用主观测量量表，不能客观地反应服药数量关系；患者均来自于海门农村地区，研究结论不能外推。在未来的研究中可扩大抽样范围，采用客观测量指标进一步追踪高血压患者健康素养、抑郁症状对服药依从性的长期影响。

利益冲突无