姜峰，孔凡磊，单莹，付文昊，李士雪

1. 山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012；2. 国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东 济南 250012

在新冠肺炎疫情防控过程中，我国基层医疗卫生机构发挥了重要作用，但同时也暴露出诸多问题[1]。由于我国的分级诊疗、基层首诊制度有待完善，加之自身能力不强等原因，基层医疗卫生机构目前尚无法承担应有的角色，还面临着生存困难的局面[2]。为了提高基层医疗卫生机构的服务能力，使其更好地承担责任，站好基层首诊的第一道岗，就需要将充足的人力、物力、财力资源投入到基层医疗卫生机构，使优质的医疗服务能够延伸至社区和农村。

在2009年开启新一轮医药卫生体制改革之前，我国的医疗卫生服务制度亟待改善，存在着农民的医疗保障不完善、以药补医的弊端普遍存在、基层医疗卫生服务的可及性差等问题[3]。在这样的背景下，新医改方案应运而生。纵观新医改的历程，根据国务院医改办公室有关负责人的意见[4]，可按时间顺序分为三个阶段。第一阶段——起步阶段：2009—2011年。2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布标志着新医改的启动，《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》明确了2009—2011年的五项阶段性改革任务。第二阶段——攻坚阶段：2012—2015年。2012年《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》对前三年改革的成绩和经验进行了总结，明确了2012—2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务。第三阶段——深化阶段：2016—2020年。2016年召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记指出：“当前，医药卫生体制改革已经已进入深水区”[5]。2016年成文的《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》总结了“十二五”以来新医改的进展和成效，确定了新医改在2017年的短期目标和到2020年的长期目标[6]。

本文通过对新医改十年三个阶段基层医疗卫生机构的资源拥有情况进行全面的描述和对比，首先描述基层医疗卫生机构总体数量的变化情况，之后分别从财力和人力资源两个维度入手，对机构的收入情况和人员情况加以分析和描述，总结三个阶段所取得的成绩以及存在的问题，为进一步促进基层医疗卫生服务资源的优化配置提供政策建议。

1 资料来源与方法

本研究资料来源于2018—2019年《中国卫生健康统计年鉴》、2013—2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》以及2010—2012年《中国卫生统计年鉴》。通过阅读相关文献，选取基层医疗卫生机构数量，乡镇卫生院和社区卫生服务中心收入，基层医疗卫生机构人员数量、学历构成、职称构成等数据进行整理和分析。

本研究主要使用描述性分析和结构变动度(degree of structure variation, DSV)分析法来呈现相关数据分析结果。结构变动度分析法用来表示一定时期内费用数据结构变化的趋势和特征[7]，常用于对二、三级医院收入结构进行分析[8-10]。本研究运用此方法对乡镇卫生院和社区卫生服务中心的收入结构变化情况进行分析，主要通过结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率三个指标来测量[11-13]。

2 结果与分析

2.1 三阶段基层医疗卫生机构的数量变化情况

在第一阶段，基层医疗卫生机构总数量、社区卫生服务中心(站)数量和村卫生室数量的年均增长率都在三阶段里最高，分别为2.01%、10.13%和2.35%；只有乡镇卫生院数量在减少，年均下降率(1.55%)为三阶段中最高。在第二阶段，基层医疗卫生机构总数量、社区卫生服务中心(站)数量仍然增加，但幅度明显减小，年均增长率分别为0.08%和1.10%。乡镇卫生院数量减少幅度变小，村卫生室数量开始减少。在第三阶段，基层医疗卫生机构总数量、社区卫生服务中心(站)数量依然增加，乡镇卫生院和村卫生室数量依然减少。此外，门诊部(所)数量在三阶段递增。见图1、图2。

图1 2009—2018年基层医疗卫生机构数量变化情况

图2 三阶段基层医疗卫生机构数量年均增长率

2.2 三阶段基层医疗卫生机构的收入变化情况

2.2.1 乡镇卫生院和社区卫生服务中心的收入变化情况

乡镇卫生院平均每院的总收入和各项收入在10年间都持续上升(见图3)。总收入、财政补助收入和上级补助收入均在第一阶段增长最快，年均增长率分别为18.01%、64.16%和44.45%；医疗收入在第二阶段增长最快，年均增长率达11.68%(见图4)。

图3 2009—2018年乡镇卫生院平均每院收入情况

图4 三阶段乡镇卫生院平均每院收入年均增长率

社区卫生服务中心情况则不同，只有财政补助收入在10年间持续上升(见图5)。总收入在第三阶段增长最快，年均增长率达11.43%；医疗收入在第一阶段以2.28%的年均下降率逐年递减，此后逐年递增；财政补助收入和上级补助收入都在第一阶段增长最快，年均增长率分别为27.53%和15.13%，但上级补助收入在第二阶段突然减少(见图6)。

图5 2009—2018年社区卫生服务中心平均每个中心收入情况

图6 三阶段社区卫生服务中心平均每个中心收入年均增长率

2.2.2 乡镇卫生院和社区卫生服务中心的收入结构变动度分析

乡镇卫生院和社区卫生服务中心各构成部分的结构变动值和结构变动度都在第一阶段最大。乡镇卫生院三阶段的结构变动度分别为37.55、9.41和1.51(见表1)，社区卫生服务中心分别为20.23、5.11和2.50(见表2)。此外，乡镇卫生院医疗收入占比在三阶段中不断下降，财政补助收入占比在三阶段中不断上升，上级补助收入占比在第一、三阶段上升(见表1)。社区卫生服务中心医疗收入占比在第一阶段快速下降，第二阶段放缓，第三阶段回升；财政补助收入占比在第一阶段快速上升，第二阶段放缓，第三阶段下降；上级补助收入占比在第一阶段上升，而后持续下降(见表2)。

表1 2009—2018年我国乡镇卫生院收入结构变动值与变动度(%)

表2 2009—2018年我国社区卫生服务中心收入结构变动值与变动度(%)

在结构变动贡献率方面，乡镇卫生院和社区卫生服务中心都是在第一阶段和第三阶段以医疗收入为多(50.00%)，第二阶段以财政补助收入为多(50.00%)(见表3、表4)。此外，社区卫生服务中心收入结构的改变比乡镇卫生院更受上级补助收入改变的影响(见表3、表4)。

表3 2009—2018年我国乡镇卫生院各收入项目对结构变动贡献率(%)

表4 2009—2018年我国社区卫生服务中心各收入项目对结构变动贡献率(%)

3 三阶段基层医疗卫生机构人力资源变化情况

3.1 基层医疗卫生机构人员数量变化情况

在统计年鉴中，2009年基层医疗卫生机构执业医师、注册护士、药师(士)、技师(士)数量并未公布。故图8中，除合计、卫生技术人员合计、乡村医生和卫生员年均增长率外，第一阶段数据均为2010—2011年的增长率。

各类人员数量都在第三阶段变化最大，卫生技术人员合计、执业医师和注册护士数量在第三阶段年均增长率最高，分别为5.93%、6.44%和9.66%(见图7、图8)。乡村医生和卫生员数量只在第一阶段增加，此后持续下降，第三阶段的年均下降率达4.18%。此外，基层医疗卫生机构的护士数、药师(士)和技师(士)数量虽不断上升，但医护比距离国务院《“十三五”卫生与健康规划》要求的1 ∶1.25还有很大差距[14]。

图7 2009—2018年我国基层医疗卫生机构人员数变化情况

图8 三阶段我国基层医疗卫生机构人员数年均增长率

3.2 乡镇卫生院和社区卫生服务中心人员学历和职称构成变化情况

乡镇卫生院的学历构成在三阶段中，大学本科和大专学历占比逐步增加，中专和高中及以下学历占比逐步减少。大学本科、中专、高中及以下学历都在第三阶段变化幅度最大，年均增长率分别为20.14%、2.97%、-6.19%和-12.93%，大专在第二阶段增长最快，年均增长率为3.18%。见图9和表5。

图9 2009—2018年乡镇卫生院人员学历构成情况

社区卫生服务中心的学历构成在三阶段中，研究生、大学本科学历占比逐步增加，中专和高中及以下学历占比逐步减少，大专学历占比先增后减。研究生、大专学历在第一阶段变化最大，年均增长率分别为33.33%和1.52%；大学本科、中专、高中及以下学历在第三阶段变化最大，年均增长率分别为8.93%、-7.30%和-14.32%。见图10和表5。

图10 2009—2018年社区卫生服务中心人员学历构成情况

乡镇卫生院职称构成在三阶段中，副高和士级占比逐步增加，师级/助理占比逐步下降，中级占比先减后增，不详占比先增后减。副高占比在第三阶段增长最快，年均增长率达20.63%，中级、师级/助理、士级和不详占比在第一阶段变化最大，年均增长率分别为-2.49%、-3.05%、1.82%和7.17%。见图11和表5。

社区卫生服务中心职称构成在三阶段中，副高和中级占比在第一阶段下降，第二、三阶段上升；师级/助理占比不断下降；士级占比不断上升；不详占比在第一、二阶段上升，第三阶段下降。副高占比在第三阶段增长最快，年均增长率达6.77%，中级、师级/助理、士级和不详占比在第一阶段变化最大，年均增长率分别为-3.75%、-3.15%、2.59%、13.07%。见图12和表5。

图11 2009—2018年乡镇卫生院人员职称构成情况

图12 2009—2018年社区卫生服务中心人员职称构成情况

表5 乡镇卫生院和社区卫生服务中心三阶段人员学历构成和职称构成的年均增长率(%)

4 讨论与建议

4.1 基层医疗卫生机构在新医改第一阶段取得效果最为显著

自2009年新医改实施后的三年，基层医疗卫生机构总数量、社区卫生服务中心和村卫生室数量迅速增长，乡镇卫生院的总收入、财政补助收入和上级补助收入迅速上升，乡镇卫生院和社区卫生服务中心的收入结构、人员职称结构大幅转变，以上均证明了了新医改投入的巨大力度和取得的非凡成绩，群众就医的公平性、可及性、便利性得到较大改善[4]。第一阶段所取得的成绩之所以如此突出，是由于在改革初期，政府着眼于保基本、强基层、建机制，公平的优先度大于效率[15]，从基层入手进行改革；且在新医改实施之前，我国的医疗卫生服务制度亟待改善，农民的医疗保障不完善，以药补医的弊端普遍存在，基层医疗卫生服务的可及性差，医疗卫生服务体系改革的潜力大，变动幅度自然较大。除了在基层医疗卫生机构取得的成绩外，我国也在这一阶段基本实现了医保全覆盖，初步建立了基本药物制度，对公立医院改革做出了初步尝试，凭借制度优势，总体设计，统筹协作，让各类医疗机构得到了生存发展的土壤，为日后深化改革奠定了基础。

4.2 总结经验教训，深化医药卫生机制改革

第二、三阶段基层医疗卫生机构各项资源的增长幅度减小，除人力资源外并未延续第一阶段的高速增长。这是由于改革在第二阶段开始进入攻坚阶段，重心从基层医疗卫生机构上移至公立医院[4]，着手点变化，利益牵扯复杂，矛盾频繁暴露，改革的难点逐渐浮现。今后应继续推进“5+1”的重点任务，完善分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医疗保障制度、药品供应保障制度和综合监管制度，并统筹推进相关领域改革[16]，集中力量，攻坚攻难，使新医改能够迸发源源不断的创造力，这是走向新医改的下一个十年，实现“健康中国2030”战略目标的重要课题。

4.3 加强县域医疗人才建设，补足医疗人才缺口

基层医疗卫生机构人员数量增长速度在第三阶段最快，高学历人才也在第三阶段迅速增加，可以期待未来有更多高素质人才流向基层。这体现了习近平总书记和李克强总理关于改革薪酬分配制度，充分调度医务人员积极性等讲话[5]，以及《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》中涉及鼓励大医院医师下基层、完善基层医疗卫生机构绩效工资制度、充分调动基层人员积极性等重点任务[17]的推进所收到的成效。患者不愿意去基层就医的一个重要原因是认为基层医疗卫生机构人员专业水平不足，要扭转这一观念，就应该通过改革让高素质人才愿意去往基层、留在基层。乡村医生是基层医疗卫生的一线力量，但负担重、待遇差、职业认可度下降、工作满意度下降等原因迫使乡村医生离职倾向不断增强[18]，应采取措施提高村医待遇、健全保障体系、完善激励制度。基层医疗卫生机构医护比不达标，医师无法得到充足的支持和配合，是制约其自身发展的又一原因，应制定相关政策，完善护理人员培养制度，统筹护理事业发展。虽然在第三阶段，人力资源配置优于前两个阶段，但我国医疗人才高度集中于大医院的基本状况没有改变，今后政府仍应加大对基层医疗卫生机构基础设施和配套设施的建设，提升基层医务工作者的工作环境和条件；加强对全科医生、公共卫生等人才的培训，并加强在职人员的继续教育和培训；依托医联体等形式，促进人才交流与共享；适时提升人员编制和人员待遇，建立良好的激励机制。

4.4 推进供给侧改革，提升基层医疗机构服务能力和质量

乡镇卫生院数量在三阶段中持续减少，村卫生室数量在二、三阶段也持续减少，可从两个角度来看待。首先，乡镇卫生院和村卫生室由于自身实力不足难以吸引患者就医、基本药物制度限制了药品收入等原因，自我创收能力较差，医疗业务常年亏损，收入主要依靠财政补助，无法发挥自身优势，发展的空间本来就小，遇到困难后的恢复能力也差，难以维持生存[19]。另一角度，我国着重提升乡镇卫生院服务能力和水平，选择三分之一乡镇卫生院建为中心乡镇卫生院[20]，所以虽然数量有所减少，但服务能力有所提高。扎根于基层的乡镇卫生院，连接着县级医疗卫生机构和村级卫生组织，是基层首诊的重要一站，通过双向转诊引导群众分级诊疗，让患者在家门口享受便捷的医疗服务，切实减轻了就医负担。对于基层医疗卫生机构，应通过进一步强化基础、配套设施建设，引导高层次人员下沉，调整区域布局等措施尝试，破解其发展困境。

利益冲突无