时瑞霞 王春荣

河南省直第三人民医院科室(河南 郑州 450000)

痛风性关节炎(GA)是一种因尿酸盐沉积在关节囊、软骨及其它组织中引起的炎性反应，是临床常见的关节炎类型[1]。由于该疾病临床表现复杂多样，早期症状与其它骨性关节炎类似，常存在误诊或漏诊的情况[2]。因此，对GA进行早期诊断具有重要的临床意义。随着影像学检查的普及，CT、X线、超声及MRI等检查手段逐渐应用到临床骨科诊断中。与X线及CT相比，MRI在膝关节痛风的诊断中应用价值较高，能更清晰地显示病变位置水肿、病理性改变等情况，可为中晚期膝关节病变提供可靠的诊断信息[3]，目前MRI在GA诊断中的应用研究比较少，对GA的MRI征象认识不足，有关其对GA诊断的准确性尚未定论[4]。肌肉骨骼超声(MSUS)在关节炎性改变的诊断上敏感性较高，且操作简单，可重复进行，尽管MSUS检查对操作者依耐性高，但仍被作为临床检查的首选方式[5]。本研究回顾性分析老年GA患者的MSUS和MRI表现，旨在探讨MSUS和MRI对老年GA的临床诊断价值，为GA的临床诊断及治疗提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析河南省直第三人民医院2017年4月-2019年4月收治的老年GA患者33例，其中男20例，女13例，年龄60～80岁，平均(69.83±9.27)岁；病程3～8年，平均(5.62±1.25)年；血尿酸为450～930mmol/L，平均(668.37±12.68)mmol/L；红细胞沉淀率为70～125mm/h，平均(83.24±7.16)mm/h。

纳入标准：临床检查符合GA的诊断标准[6]，且经病理明确诊断为GA；性别不限，年龄≥60岁；患者均为首次就诊，且在就诊一周内完成临床检查、MSUS和MRI检查；临床资料完整，影像学图片清晰。排除标准：合并其他关节炎患者；继发性痛风患者；存在心、肝、肾等重要脏器功能障碍患者。

1.2 研究方法

1.2.1 MSUS检查 采用彩色多普勒超声仪(型号：IU22，Philips公司)对患者进行MSUS检查。检查部位：双肩、双肘、近端指间、双膝、双踝和双足第一跖趾关节。扫描参数：肩、肘、膝等中大关节采用4～13MHz低频探头；近端指间、踝关节和第一跖趾关节等小关节采用10～18MHz高频探头。检查方法：患者取坐位，于患者踝前、髌上、中肩关节、肘关节等部位进行纵扫和(或)横扫，观察组织病变情况。

1.2.2 MRI检查 采用核磁共振仪(型号：HDXT1.5，美国GE公司)对患者进行MRI检查。患者取仰卧位，使用肢体关节线圈进行扫描。扫描序列包括：矢状位T1WI(TR 680ms、TE 8.7ms、层厚4.0mm、间距1.0mm)、冠状位T2WI(TR 3700ms、TE 43ms、层厚4.0mm、间距1.0mm)、横断位(TR2160ms、TE12.8ms、层厚4.0mm、间距2.0mm)。

1.2.3 图像分析 MSUS检查结果由2名专业超声医师共同分析，主要观察患者病变关节的关节腔积液、滑膜增生、周围组织炎症、骨侵蚀及痛风石等情况。MRI图像主要分析痛风结节位置、信号特征，关节腔积液、滑膜增生、周围组织炎症、骨侵蚀及痛风石等情况。计算二者对痛风石的诊断敏感性和特异性。对不确定的影像资料，可采取协商方式统一意见。

1.3 统计学处理采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计数资料以n(%)表示，行χ2检验或Fisher确切概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSUS和MRI表现MSUS表现：(1)关节腔积液：关节腔内存在无回声区，未见血流信号(图1A)；(2)滑膜增生：关节腔内无回声或回声较弱，可见点线状血流信号(图1B)；(3)周围组织炎症：关节周围软组织边界清晰，组织内见强回声，血流信号增多；(4)骨侵蚀：关节邻近骨皮质不光滑，MSUS下可见信号不连续；(5)痛风石：关节腔内或关节周围存在中/高等、不均质回声，伴或不伴声影(图1C)。

图1 老年GA患者的MSUS典型表现。图1A：关节腔积液：关节腔内存在无回声区，未见血流信号；图1B：滑膜增生：关节腔内无回声或回声较弱，可见点线状血流信号；图1C：痛风石：关节腔内或关节周围存在中/高等、不均质回声，周围存在低回声环。图2 老年GA患者的MRI典型表现。图2A：关节腔积液：T2WI序列扫描显示关节滑膜增厚，伴关节腔积液；图1B：滑膜增生：T2WI扫描呈弥漫较高信号；图1C：痛风石：边界较清楚，T1WI扫描呈等或低信号。

MRI表现：①关节腔积液：T2WI序列扫描显示关节滑膜增厚，伴关节腔积液(图2A)；②滑膜增生：T2WI扫描呈弥漫较高信号(图2B)；③周围组织炎症：伴软组织肿胀，层次结构不清，邻近关节腔内见斑片状水肿信号；④骨侵蚀：MRI可见不同程度的骨侵蚀或破坏，表现为骨边缘呈圆或卵形穿凿样改变，边缘清晰；⑤痛风石：痛风石沉积主要分布在前关节窝区、股骨内/外侧髁区、胫骨内/外侧平台区等，长径约为1.0～12.5cm，边界较清楚，T1WI扫描呈等或低信号(图2C)。

2.2 MSUS、MRI检查对GA诊断的结果比较33例患者病理检查共检出病变部位67个，其中肘关节3个，掌指关节17个，膝关节5个，踝关节10个，跖趾关节32个；病变类型包括关节腔积液62个，滑膜增生67个，周围组织炎症48个，骨侵蚀17个，痛风石18个。

67个病变部位中，MSUS检查的阳性率为77.61%(52/67)，MRI检查的阳性率为91.04%(61/64)，MRI检查阳性率高于MSUS，二者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。MSUS与MRI检查对GA病变类型的诊断结果比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 67个病变部位中阳性关节数及病变分布情况[n(%)]

表2 MSUS、MRI检查对GA病变类型的诊断结果比较[n(%)]

2.3 MSUS和MRI对痛风石的诊断价值分析MSUS检查对痛风石的检出准确率、特异度高于MRI检查(P＜0.05)，两种检查方式的灵敏度和阳性预测值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 MSUS和MRI对痛风石的诊断价值分析(%)

3 讨 论

GA是一种以高尿酸血症、关节部位持续性红肿疼痛为临床特征的慢性晶体性关节炎，多见于中老年人群，严重者可引发肾结石甚至肾衰竭，危及患者生命[7]。因此对GA早期诊断并治疗，是阻止关节病变、延缓病程进展、减少肾功能损伤的关键。研究发现，MRI对早期痛风结节、软骨破坏及软组织水肿等有较高的分辨率，可准确反映关节积液情况及痛风结节的分布，对GA诊断有较高的临床价值[8]。但MRI对痛风石中钙化灶的敏感性较差，在滑膜增生、骨髓水肿等征象的诊断上特异性不高，且检查时间较长，检查费用较高，这些缺点限制了MRI在GA常规诊断中的应用[9]。MSUS在评价滑膜炎、骨侵蚀等方面具有较高的敏感性，是诊断GA的可靠依据[10]。石亚妹等[11]采用MSUS评估类风湿关节炎疾病活动度，发现患者疾病活动度相关指标与MSUS评估的关节腔积液总和、滑膜增生评分总和和肌腱炎评分总和等呈正相关，认为MSUS可为疾病的快速评估提供更直接、客观的证据。

本研究结果显示，67个病变部位中，MRI检查的阳性率为91.04%，高于MSUS的77.61%，提示MRI对GA的检出率高于MSUS。与其他影像学检查方法相比，MRI成像具有多方位、多参数的特点，可准确显示炎性关节病的一般特征，及早发现患者的早期软组织病变[12]。袁伶俐[13]等比较了MRI与关节镜对膝关节GA诊断的价值，发现MRI对膝关节周围病情的诊断优于关节镜，认为其主要与MRI可观察骨髓、韧带和肌肉等关节腔周围软组织情况有关。对比两种检查方式对GA病变类型的诊断结果可知，MSUS与MRI在诊断关节腔积液、滑膜增生、周围组织炎症、骨侵蚀和痛风石方面无明显差异，提示二者均可作为GA诊断的可靠检查方式。痛风石是慢性GA的特征表现，本研究对比了MSUS与MRI对痛风石的诊断价值。研究结果显示，MSUS检查对痛风石的检出准确率、特异度高于MRI，两种检查方式的灵敏度和阳性预测值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，表明对痛风石的检出准确率和特异度，MSUS要优于MRI。Bellido等[14]认为，MRI虽能有效检测痛风石，但信号无特异性，部分T1WI信号呈等或稍低信号，T2WI信号呈低或高信号。本研究中，MRI扫描显示痛风石的T1WI信号呈等或低信号，且特诊断异性明显低于MSUS，亦证实这一点。研究发现，痛风石在MSUS的特征表现为多回声及不均匀性，约有96.3%的痛风石呈高回声，80%的呈不均匀回声，且大多数痛风石可观察到因炎症或组织水肿导致的周围低回声带，是痛风石的特征性标志[15]。因此，MSUS对痛风石的诊断特异性更高。刘洁等[16]比较了X线、CT、MRI和超声对GA的临床诊断价值，发现MRI对于GA的诊断价值最高，但对痛风石的诊断效果较超声差，此外，由于MRI检查耗时较长、价格昂贵，难以很好地适应临床需求。

综上所述，MRI对GA病变部位的检查阳性率高于MSUS，对不同病变类型的诊断无差异，而MSUS对痛风石诊断的准确率、特异度高于MRI，因此可作为GA诊断的首选检查方法。