王志伟 韩森东 余 智 张少杰

东南大学附属中大医院江北院区骨科(江苏 南京 210044)

胸腰椎骨折是常见的骨科疾病，常合并脊髓损伤，椎弓根螺钉内固定术是其治疗重要手段，能帮助患者尽早开始功能锻炼，减少其卧床时间[1]。而不同个体的椎弓根差异较大，螺钉的置入位置往往较难把握，进钉位置或方向不准确会导致反复调整，导致孔道过大，置钉后易脱出，且会造成并发症[2]。而且其内侧据脊髓只有2～3mm，若螺钉穿破椎弓根内壁易造成脊髓损伤[3]。而术前CT测量胸腰椎椎弓根相关参数，能够帮助制定个性化的置钉方案，确定术中所用螺钉直径、进钉角度、深度等，有助于螺钉的准确植入[4]。因而本文在术前采用CT检测患者的胸腰椎椎弓根相关参数，以期为临床诊治胸腰椎骨折提供参考，报告如下。

1 一般资料

1.1 资料与方法选取2018年1月至2019年3月来我院进行椎弓根螺钉内固定术治疗的胸腰椎骨折患者94例。

纳入标准：经CT检查确诊为胸腰椎骨折，有手术指征；受损至手术时间小于14d；年龄为18～70岁；患者均同意手术治疗。排除标准：病理性骨折患者；伴有心脏、肾、肝等重大疾病患者；伴有恶性肿瘤患者；合并强直性脊柱炎患者；涉及多椎体骨折患者；曾有过胸腰椎手术史患者。男51例，女43例，年龄26～53岁，平均(38.46±6.31)岁。骨折原因：交通事故47例，高处坠落18例；重物砸伤12例，跌倒伤9例，其他原因8例。本研究经医学伦理委员会同意。

1.2 术前影像学检查术前采用GT Light Speed对患者的伤椎及上下相邻2个椎体进行扫描，层厚2～5mm，螺距1～1.5，连续扫描，获取椎弓根最宽处层面，以便确定进钉点，以及螺钉所选的长度及直径。获取患者的椎弓根横径、椎弓根中心轴长度、椎弓根的内聚e角，同时采用DR检测在侧位片上测量伤椎椎弓根f角。

1.3 手术方法患者全麻，在C臂机引导下定位病椎，选用术前CT椎弓根最宽处层面，在横突与关节突之间的点即为进钉点，根据椎弓根横径作为螺钉直径，并测量椎弓根中心轴的长度，以该长度的80%作为螺钉长度。在进钉点，插入椎弓根探子3mm，根据e角、f角调整椎弓根开口器的方向，并根据患者体位进行调整，置入螺钉，并用C臂机透视确定后，进行固定，必要时减压、植骨，冲洗后逐层缝合，手术均由同一术者完成。术后进行抗感染、激素治疗等，术后3个月避免弯腰、负重。

1.4 观察指标(1)术后置钉效果：采用螺钉位置的分级系统[5]评价置钉效果：优：螺钉完全在椎弓根内；良：螺钉穿透椎弓根壁≤2mm；中：穿透椎弓根壁＞2mm，但无神经损伤；差：穿透并伴有并发症。(2)患者手术前后椎体高度压缩度、脊柱后凸程度、椎管面积比较：术前、术后采用X线测量椎体前缘高度、椎体后缘高度、患椎后凸角度，压缩程度为骨折椎体前缘实际高度/估计正常高度；采用CT测量患椎残余椎管面积及正常椎管面积，计算百分数［(椎管面积理论值-残余椎管面积)/椎管面积理论值］。(3)患者术前、术后神经功能分级：术前术后采用ASIS神经功能分级[6]判断患者神经功能，等级分为A、B、C、D、E，由A级到E级，患者神经功能逐渐正常。(4)随访：术后随访1年，所有患者进行CT及X线复查，记录患者不良事情发生情况。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以()表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 置钉效果94例患者置钉后优91例，良2例，中1例，差0例，失误率3.19%，置钉效果较好。

2.2 患者手术前后椎体高度压缩度、脊柱后凸程度、椎管面积比较患者术后的椎体高度压缩度及椎管面积均较术前增大(P＜0.05)，脊柱后凸程度较术前减小(P＜0.05)，结果见表1。

表1 患者手术前后椎体高度压缩度、脊柱后凸程度、椎管面积比较

2.3 患者术前、术后神经功能分级患者术后的神经功能分级较术前有明显改善(P＜0.05)，结果见表2。

表2 患者术前、术后神经功能分级

2.4 随访术后随访1年，无1例断钉、螺钉松动、神经、血管损伤、深部感染等不良情况发生。

3 讨 论

胸腰椎骨折是常见脊柱损伤，其严重影响患者的生活[7]。对于需要进行手术患者，椎弓根螺钉内固定术是常用方法，能够帮助患者恢复椎管容积、重建脊柱稳定[8]。椎弓根螺钉可固定到脊柱的前、中、后三柱，帮助患者恢复脊柱的正常排列，然而由于脊柱的解剖复杂程度，螺钉置入位置不当会造成手术失败，导致骨质固定的稳定性差，出现螺钉松动、拔钉，术后椎弓根皮质破裂、大血管损伤等并发症的发生[9]。采用CT测量测量胸腰椎椎弓根相关参数能够帮助医师对螺钉型号进行选取，能够确认手术入钉点及方向，有助于螺钉置入[10]。

螺钉置入的安全性及稳定性与多因素相关，螺钉需达到理想深度，且其直径需达到最大固定强度而又不穿破椎弓根皮质，因而需选择恰当的置入位置及适应的螺钉来达到最佳治疗效果[11-12]。有研究表明传统的凭借手感及经验行椎弓根置钉，会导致椎弓根壁被穿透[13]。而本研究中通过CT测量椎弓根横径及椎弓根中心轴长度，有助于螺钉直径及长度选择，使椎弓根螺钉与椎弓根匹配，防止钉道破裂。通过椎弓根的内聚e角、f角能够确定入钉方向，降低耳聋置钉失误率，保证了螺钉的正确走向，避免了关节突增生及发育畸形等问题的发生，提高了治疗的安全性。本研究中，94例患者置钉后优91例，良2例，中1例，差0例，失误率3.19%，且术后随访1年，无1例断钉、螺钉松动、神经损伤等不良情况发生，说明本方法置钉效果较好。研究表明，CT扫描CT能准确测量椎弓根各径线数据，判断患者脊髓损伤程度，对压缩程度、脊柱后凸程度等进行计算，从而确定螺钉最佳置入方向、角度，使得置钉呈个体化，提高了螺钉置入的精确度，有利于减少并发症[14]。

椎体高度压缩度、脊柱后凸程度能够帮助判断骨折的类型及程度，同时为术后患椎高度恢复值提供参考，而椎管面积的与神经损伤存在着一定联系[15]。本研究术后，患者的椎体高度压缩度、椎管面积均较术前增大，脊柱后凸程度较术前减小，神经功能分级较术前有明显改善，说明手术后能有效恢复脊柱的解剖延续性，改善患者神经功能，从而提高患者生存质量。术前CT测量胸腰椎椎弓根相关参数使螺钉精准定位，有助于患者术后恢复[16]。

综上所述，术前采用CT测量胸腰椎椎弓根相关参数有助于确认螺钉置入位置，其置入精确度高、效果好，促进患者伤椎愈合，降低了并发症的发生。术后有效改善了患者椎体压缩程度、椎管面积、神经功能，提高了患者生存质量。