盛伟华 黄 松 冯军屏 李雨庚 黄 辉 宋黎涛

上海中医药大学附属第七人民医院医学影像科(上海 200137)

在男性泌尿系统疾病中，前列腺癌(PCa)属于恶性程度较高的肿瘤疾病，在人们预期寿命逐渐延长的条件下，其发病率也越来越高。有调查显示，我国男性PCa临床发病率在1998年至2008年期间升高约12.07%[1]。有报道称，PCa各阶段患者5年生存率大约为99%，而无症状以及早期PCa患者治疗后5年生存率能够达到100%，因此早诊早治对改善远期预后具有积极意义[2]。根据病灶发生部位，和特性，可将PCa大都归类为外周带癌、移行带癌两种，其中外周带癌占比高达75%[3]。目前对前列腺癌病灶定性鉴别“金标准”手段为穿刺活检，但具有有创性，容易引起出血或者感染等并发症，同时部分小病灶以及尖部病灶可能漏诊，存在重复穿刺风险[4]。近年来，在现代磁共振成像(MRI)技术不断发展背景下，MRI以多参数成像、在三维(3D)空间与软组织检查对比上高分辨率的显著优势，被临床认为是PCa最佳影像学检查手段之一。当前，关于多模态MRI分级诊断方式应用于前列腺外周带癌临床诊断的研究极少。本文旨在探究多模态MRI分级影像报告在前列腺外周带癌诊断中的应用价值，希望为临床提供一定指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年5月至2019年10月本院86例前列腺疾病患者。

纳入标准：接受MRI检查，并在MRI检查后1周内行病理活检；具有完整病理活检以及影像学检查资料；MRI检查前未予以内分泌或者放射等治疗。排除标准：影像图片存在伪影；资料缺失者。研究符合本院伦理委员会审核要求。患者年龄40至78岁，平均(62.17±9.83)岁。病理活检证实，前列腺外周带癌32例(阳性组)、前列腺增生与(或者)慢性前列腺炎54例(阴性组)。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用西门子3.0T MRI(型号Magnetom Skyra)扫描仪，腹部相控阵线圈，配备syngo.via VB10B后台处理软件，进行多参数成像。弥散加权成像(DWI)轴面扫描参数: 单次激发回波平面回波成像(SS-EPI)序列，TR: TE=4500ms: 68ms，NEX为2，层厚4.0 mm，间距0 mm，FOV为260 mm×260 mm，b值为50、1000、2000；MRI动态增强扫描(DCE-MRI)：高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺，注射剂量为0.1～0.2 mmol/kg，注射速度为2.0mL/s，注射前扫描一次，注射完后开始无间隔扫描，持续3min28s。扫描结束后将影像传送至工作站进行处理。

1.2.2 多模态MRI分级 MRI评分：T2加权像(T2WI)-压脂信号显示异常+1分 ；DCE时间-信号强度曲线(TIC)呈现为缓慢上升型则计0分，平台型则需+1分，若为速升速降型则需+2分；DWI信号显示异常+1分，表观弥散系数(ADC)图信号显示异常+1分。所有序列分值相加得到MRI评分。临床分级依据第2版前列腺影像报告与数据系统(PI-RADSV2)具体分级标准[5]：I级(0 分)：表示无病变情况；Ⅱ级(1～2分)：考虑发生良性改变，没有恶性征象，并且建议例行随访观察；Ⅲ级(3分)：存在良性病变可能，应将随访周期适当缩短；Ⅳ级(4分)：考虑存在恶性病变，需通过活检进一步明确；V级(5分)：临床高度怀疑出现恶性病变。

1.3 统计学处理采取SPSS 软件处理有关数据，正态分布计量资料使用()表示，并以t检验，检验水准α为0.05；与临床病理结果对照，通过Kappa检验法进行诊断一致性分析，Kappa值0.41～0.60为中等一致，0.61～0.80为高度一致，＞0.80为几乎完全一致；利用受试者工作特征(ROC)曲线进行诊断效能分析。

2 结 果

2.1 多模态MRI分级诊断与病理对照见表1。多模态MRI分级对前列腺外周带癌诊断敏感度90.63%(29/32)，特异度88.89%(48/54)，准确率89.53%(77/86)，阳性预测值82.86%(29/35)，阴性预测值94.12%(48/51)，Kappa值0.78。

表1 多模态MRI分级诊断与病理对照

2.2 阳性组与阴性组MRI分级诊断评分比较见表2。阳性组MRI分级诊断评分显著高于阴性组(P＜0.05)。

表2 阳性组与阴性组MRI分级诊断评分比较(分)

2.3 ROC曲线分析多模态MRI分级诊断前列腺外周带癌曲线下面积(AUC)0.902，标准误为0.061，P=0.007，渐进95%置信区间为0.836～0.941；MRI评分临界值为4分，对前列腺外周带癌诊断敏感度91.6%，特异度80.8%。见下图1。

2.4 影像图片分析患者男性，58岁，因为泌尿系统症状来我院诊治，下图2为其多模态MRI检查图像。

图2 前列腺外周带癌MRI图像。注：病理证实为前列腺左侧外周带癌，图2A为DWI图，病灶位于左侧外周带，呈明显高信号；图2B为ADC图，病灶呈低信号；图2C为DCE时间-信号强度曲线(TIC)，TIC表现为速升速降型；图2D为HE染色(4*10)：腺泡结构不规则，排列呈筛孔状及肾小球样结构

3 讨 论

中老年男性群体，罹患前列腺疾病的风险逐年升高。有调查显示，欧美国家＞50岁男性群体中，前列腺疾病发病率排第2位[6]。相对于欧美国家虽然我国男性PCa患者发病率及比例均相对较低，但是依然有逐年升高趋势[7]。现阶段，对前列腺疾病采取MRI影像学检查，诊断效果相对理想，其在呈现PCa病灶形态学改变时，亦能反映病变相关功能学信息。当前，关于PCa的诊断，一般是相关专家结合自身临床经验以及文献报道共识，临床尚无统一诊断规范与标准。

多模态MRI采取了MRI检查中的三个常用序列，并根据影像学表现进行评分与分级。双侧外周带接受T2WI序列扫描，得到图像表现为对称新月形高信号影，而中央带、移行带则表现出低信号影，可作为组织性质鉴别因素，能够清楚呈现病灶。有报道称，盆腔之中脂肪组织为形成伪影重要原因，故在T2WI上采取脂肪抑制技术，能够有效改善图像质量，增加组织对比度[8]。T2WI序列阳性表现主要为出现局灶低信号影或者弥漫低信号影，阴性表现主要为双侧外周带未见低信号灶或者显示条状、楔形低信号。相关研究表明，T2WI对于前列腺外周带癌具有较高诊断敏感度，然而特异度不佳[9]。目前为止，DWI属于无创检查但是能够清楚反应机体水分子具体扩散情况的成像手段，已经广泛应用于临床检查，能够有效提高PCa病变诊断水平[10-11]。通常情况下，PCa在DWI图像上呈现出较明显高信号，而在ADC图像上则为低信号；良性前列腺增生相较于周围组织，则没有明显或轻度信号差异[12]。大部分PCa在DCE扫描图像上呈早期快速强化征象，和周围未强化组织具有鲜明对比，并且延迟期信号减低，大部分TIC显示为速升速降型；在DCE图像上面，良性前列腺增生在早期状态下，主要呈现为强化明显不均匀，且持续时间相对较长，进入晚期后依然呈现为高信号，TIC一般为缓慢上升型以及速升平台型[13-14]。相关研究指出，T2WI、DWI及DCE三者结合，在PCa临床诊断中具有较高应用价值[15]。本研究中，阳性组MRI分级诊断评分显著高于阴性组，与姬广海等[16]研究结论一致，表明前列腺癌与阴性病变在多模态MRI分级上有明显差异，可用于前列腺癌的诊断。相关研究指出，多模态MRI分级评分可提高前列腺癌鉴别准确性，且评分结果和病灶恶性程度也紧密相关[17]。本研究经一致性分析发现，根据多模态MRI分级影像学报告诊断前列腺外周带癌的敏感度、特异度及准确率分别为90.63%、88.89%、89.53%，Kappa值高达0.78，表明多模态MRI分级诊断结果与病理检查具有高度一致性，准确性高。且ROC曲线分析显示，多模态MRI分级诊断前列腺外周带癌AUC为0.902，当MRI评分临界值为4分时，其诊断敏感度91.6%，特异度80.8%，表明临床以4分为MRI诊断前列腺外周带癌的评分标准时，具有较高诊断敏感度以及特异度，诊断效能高。

综上所述，多模态MRI分级影像报告能够用于前列腺外周带癌的临床诊断，且敏感度、特异度及准确率均较高，泌尿外科医师按照评分标准为患者采取最佳诊疗方案，可使其对前列腺疾病的诊断更加统一，并且客观，有效避免医师对患者MRI影像报告的误读。