李青薛

湖北省黄石市第二医院放射科(湖北 黄石 435000)

胆囊癌作为一种预后较差的常见胆道恶性肿瘤，5年生存率仅约为5%[1]。目前，临床唯一可能完全治愈胆囊癌的方法为规范性根治性手术，术前准确胆囊癌分期，有助于进行肿瘤可切除性评估，制定规范化的手术策略，对于提高存活率有着重要意义[2]。随着磁共振成像(MRI)及计算机体层摄影(CT)等影像技术的逐步成熟，胆囊癌的术前诊治水平取得显著提高。研究表明[3-4]，MRI、CT均在胆囊癌的术前评估中有着重要临床指导意义。然而，目前，关于MRI、CT在胆囊癌术前评估中对比研究的报道尚少见。为此，本研究对54例胆囊癌进行术前CT、MRI检查，进行相关评估，并与手术病理结果相对照，探讨比较两种影像学方法对胆囊癌分期及手术可评估性的评估价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年3月至2019年3月在我院因临床怀疑胆囊占位而行CT、MRI检查的并经手术病理证实的胆囊癌患者54例，其中男20例，女34例，年龄40～82(61.3±11.3)岁。所有患者均完成CT、MRI检查，影像资料均可满足诊断需求，检查前均无内镜、放化疗史。

1.2 检查方法CT检查：均予以Siemens sensation64层螺旋CT行CT平扫及增强扫描。检查前，禁食4～6h，扫描前30min，饮水800～1000mL，充盈胃肠道。扫描参数：电压为120kV，电流为250～300mA，层厚为5mm，层间距为5mm，准直器宽度为16×0.75mm，螺距为1.5：1。扫描范围由髂嵴水平至隔顶。予以高压注射器以速率为3.0～3.5mL/s、剂量为90～100mL经肘前静脉注入碘海醇(300mgI/mL)，分别采集动脉期(延迟25～30s)、门脉期(延迟55～60s)图像。将扫描数据上传，应用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)等技术进行图像后处理。

MRI检查：采用GE Signa HDxt 3.0T MR扫描仪及心脏8通道体部线圈。行常规MRI平扫、磁共振胰胆管成像(MRCP)及弥散加权成像(DWI)。(1)MRI平扫：包括T1WI正反相位，TR为170ms，TE为1.3ms，矩阵为320×224，视野为40cm×40cm，NEX为1；T2WI序列，TR为6000ms，TE为85ms，矩阵为320×224，视野为40cm×40cm，NEX为2，层厚为5mm，层间距为1.5mm。MRCP采用RTr cor 3D MRCP，TR为3000ms，TE为699ms，矩阵为512×512，视野为40cm×40cm。DWI在屏气下进行扫描，平面回波成像(EPI)采集，TE为57.2ms，矩阵为128×128，视野为40cm×40cm，NEX为2，b=800s/mm2。

1.3 图像分析由两名经验丰富的高年资放射科医师在不知患者临床资料情况下对所有影片进行分析，最终取得一致性诊断意见，对肿瘤进行分期，并判定其可切除性。参考相关文献对胆囊癌制定分期标准[5-7]。诊断标准：Ⅰ期病变仅仅局限于胆囊腔不存在远处转移，受累范围于胆囊壁内层；Ⅱ期病变范围已至胆囊壁全层且浆膜层亦被累及，然不存在远处转移及脏器侵犯，而胆囊壁与相邻肺实质脂肪间隙显示模糊不清；Ⅲ期于Ⅱ期基础上显示病变已侵犯肝实质，仍未存在远处转移及脏器侵犯；Ⅳ期为病变已侵犯相邻脏器且严重者出现脏器转移或淋巴结转移。

1.4 统计学处理用SPSS 20.0进行数据处理。计数资料比较用χ2检验或Fisher精确概率检验；以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 分期情况54例患者，经术后病理证实，Ⅰ期6例(11.1%)，Ⅱ期8例(14.8%)，Ⅲ期19例(35.2%)，Ⅳ期21例(38.9%)。术前CT分期及MRI分期与术后病理分期对照见表1。CT正确诊断44例，低估10例；MRI正确诊断50例，低估3例，高估1例；胆囊癌分期的CT、MRI表现见图1。CT术前分期与病理分期的总符合率为81.5%(44/54)，MRI术前分期的总符合率为92.6%(50/54)，无统计学差异(χ2=2.954，P＞0.05)。

表1 CT、MRI术前分期与手术病理分期的对照

2.2 CT、MRI对手术可切除性的评估情况CT、MRI评估胆囊癌手术可切除性情况与手术实际结果对照见表2。CT评估手术可切除性的敏感度为76.9%(20/26)，特异度为100.0%(28/28)，准确度为8 8.9%(4 8/5 4)；M R I 评估手术可切除性的敏感度为84.6%(22/26)，特异度为100.0%(28/28)，准确度为92.6%(50/54)；两种影像学方法评估胆囊癌手术可切除性的敏感度、特异度、准确度比较均无统计学差异(P＞0.05)。

表2 CT、MRI预测手术可切除性与手术实际情况对照

3 讨 论

胆囊癌手术切除的治疗目标在于实现切缘阴性。术前对于病变累及范围的准确评估可有效辅助手术方案制定，亦可提前预防手术过程中可能出现的意料之外问题。目前CT及MRI是胆囊癌常用的影像学诊断方法。

CT扫描于胆囊癌诊断中可清晰呈现周围结构侵犯的影像，对于胆囊癌诊断存在得天得厚的优势。且其对于病灶大小、形态及部位均可完美呈现，并可较好地判断胆囊周围是否存在受侵及远处转移，可显著提高胆囊癌的病灶检出率[6]。MSCT通过患者一次屏气的时间即可完成容积扫描，从中获取容积数据，空间分辨率较高，能够进行多平面、多角度重建，多方位显示病变立体结构及扩散范围。且MSCT血管造影可很好地呈现小血管、血管解剖变异，在肝脏、胰腺肿瘤分期中应用广泛[7-8]。本研究显示，54例患者，CT术前分期符合率为81.5%，与既往报道接近。本组中，6例Ⅲ期低估为Ⅱ期，其CT表现癌肿与肝实质脂肪间隙模糊，与相邻肝实质分界清楚，且增强扫描未见异常强化；而仅关注肝实质密度可能导致误诊，未对囊肿与肝实质之间脂肪组织密度异常进行仔细分析，本研究提示相邻脂肪密度异常改变可能是胆囊癌侵犯囊壁外的重要征象。4例Ⅳ期低估为Ⅲ期，其中2例伴结肠肝曲侵犯，CT表现为癌肿与结肠肝曲之间脂肪间隙密度稍增高，同时伴随少量条索状影，且肠壁不存在增厚，术后病理提示浆膜层侵犯；另2例伴随网膜转移，CT未显示异常改变，但于手术过程中发现局部网膜呈现多个小结节。

MRI有着良好的组织分辨度，能够清晰显示病变轮廓，MRCP可清晰呈现胆道受侵情况，对胆囊癌的诊断优于CT[9-10]。胆囊癌常伴胆囊炎、胆囊结石，当伴随胆囊炎、囊壁出现增厚时，MRI可清晰呈现各层结构。各期胆囊癌的MRI表现为：Ⅰ期肿瘤信号不超过肌层，T2WI显示肿瘤信号高于肌层；Ⅱ期肿瘤信号抵达浆膜下且累及肌层，但浆膜层未累及邻近器官脂肪交界面；Ⅲ期肿瘤信号未超越浆膜层，肝实质受侵，或/和伴器官受累；Ⅳ期除具备Ⅲ期表现外，还可能存在侵犯肝内外胆管、十二指肠甚或肝门淋巴结转移等MRI征象。然，MRI对于肿瘤侵犯十二指肠常难以评估的原因之于存在运动伪影、脂肪及缺乏部分容积效应，也难以发现网膜转移[11]。本组因术前MRI未显现网膜及十二指肠受累征象而病理证实为Ⅳ期的4例患者，因而误诊为Ⅲ期。本研究显示，MRI术前分期的总符合率为92.6%，高于CT(81.5%)，但差异无统计学意义，此结果可能与本研究样本较少不无关系。

临床目前针对胆囊癌的干预措施常以早期患者予以标准胆囊癌根治术，而中晚期患者予以姑息性切除或扩大根治术。因胆囊区生理解剖较为复杂，患者以手术干预仍存在一定难度及风险，故术前进行手术切除可行性的评估尤为重要[12]。胆囊癌不可切除的重要标准为血管及相邻脏器侵犯、Ⅱ级胆管受累及肝脏及腹膜转移等情况[13-15]。本研究以此为标准，探讨CT、MRI手术可切除性的评估，结果显示，CT评估手术可切除性的敏感度为76.9%，特异度为100.0%，准确度为88.9%；MRI评估手术可切除性的敏感度为84.6%，特异度为100.0%，准确度为92.6%；二者差异无统计学意义，表明CT与MRI对于手术可切除性的评估均有重要价值。

综上所述，CT、MRI均对胆囊癌分期及手术可切除性评估有较高价值。但本研究样本量有限，关于CT与MRI在胆囊癌诊断价值的对比仍需进一步探讨。