潘广松 覃广谋 林建华 韦 岑 胡奇毅 彭昌丽 潘 晚 谢尚勐

广西省来宾市人民医院放射科(广西 来宾 546100)

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)为单一的、不透明的直径≤3 cm的高密度影，不伴阻塞性肺炎、肺不张[1-2]。近年来功能成像越来越受到关注，其中CT灌注成像作为一种无创、定量检查手段，已成为重要的功能成像方法，被用于血管生成评估中[3]，考虑在SPN良恶性鉴别中有一定诊断价值。肿瘤标志物在肿瘤发病早期即发生显著变化，可释放入血并反映肿瘤发生发展及浸润转移，其中癌胚抗原(CEA)、糖类抗原125(CA125)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19片段抗原(CyFRA21-1)常作为肺癌的早期筛查与预后判断指标[4]，以弥补CT影像学检查的不足。本文主要分析CT灌注成像联合血清肿瘤标志物后对SPN性质的鉴别意义，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年4月至2021年5月我院收治的SPN患者120例。

纳入标准：均满足SPN诊断标准，接受组织病理学活检，良性病例于手术或活检后接受15个月以上随访被证实；结节直径在3 cm以下，肺段及以上支气管未见明确受累，且均为首发，术前未接受手术、射频消融或放化疗；患者的临床资料、影像学检查与实验室检查结果均完整。排除标准：伪影干扰影响图像质量准确度或有碘过敏史；存在严重的心肝肾功能不全；术前已接受相关放化疗者。经手术或穿刺活检证实良性结节43例(良性组)，恶性结节77例(恶性组)，良性组中男23例，女20例，年龄40～75岁，平均(57.18±5.96)岁，病理类型：肺结核30例，肺炎性病变11例，错构瘤2例；恶性组中男39例，女38例，年龄38～76岁，平均(57.12±5.99)岁，病理分型：腺癌、鳞癌分别42例、17例，腺鳞癌2例，小细胞肺癌16例。恶性组、良性组的性别、年龄构成比较差异无显著性(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CT灌注成像 采用西门子64排CT Definition AS+Luminex200进行检查。扫描前进行呼吸训练。首先对胸部常规平扫，确定结节位置及大小，选择结节的灌注范围，覆盖整个结节。采用高压注射器通过肘正中静脉注入非离子型的造影剂碘海醇(300 mgI/mL)，注入速率为5mL/s，对比剂用量50mL，注射对比剂后，延迟5s，先扫描30 s，暂停5s后继续扫描20s，结束扫描，整个扫描时长为50s。后继续扫描，每30次后间隔4s，在5min内完成。扫描参数：管电压=8kV，管电流=150mAs，重建层厚5mm，探测器准直0.5mm×64，球管旋转速度0.5s/周，采集视野直径40cm，依据重建层厚可为2.5 mm。经西门子体部灌注分析软件自动计录CT灌注参数[血流量(BF)、血容量(BV)、渗透表面积乘积(PS)、平均通过时间(MTT)、达峰值时间(TTP)、最大上升斜率(MST)、最大下降斜率(MSD)、病变强化值(PH)、与主动脉强化值比(R)]。

1.2.2 血清肿瘤标志物水平检测 在进行CT灌注成像前后7d内，清晨取空腹静脉血4mL，在3500r/min的速率下离心，离心时间=10min，分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定癌胚抗原(CEA)、糖类抗原125(CA125)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19片段抗原(CyFRA21-1)水平，参考范围：CEA0～5μg/L，CA125 0～35U/mL，NSE 0～16.3μg/L，CyFRA21-1 0～3.3μg/L，上述4项肿瘤标志物中任一一项阳性即为阳性。

1.3 观察指标(1)比较两组CT灌注参数、血清肿瘤标志物水平；(2)分析CT灌注参数、血清肿瘤标志物单独及联合检测鉴别SPN良恶性的价值。

1.4 统计处理以SPSS 23.0软件对数据进行统计学处理，计数资料以%表示，采取χ2检验，计量资料采用()的形式表示，均应用独立样本t检验，绘制ROC曲线分析诊断效能，P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 两组CT灌注参数比较恶性组BF、BV、PS、MST、MSD、PH、R均高于良性组，MTT、TTP较良性组延长，差异有显著性(P＜0.05)，见表1。

表1 两组CT灌注参数比较

2.2 两组血清肿瘤标志物水平比较恶性组血清CEA、CA125、NSE、CyFRA21-1水平高于良性组，差异有显著性(P＜0.05)，见表2。

表2 两组血清肿瘤标志物水平比较

2.3 诊断价值分析CT灌注成像联合血清肿瘤标志物诊断SPN恶性的价值最佳，敏感度为92.21%，特异度为81.40%，准确度为88.33%，曲线下面积为0.868，见表3、图①。

表3 诊断价值分析

2.4 典型病例见图②～图⑤。

图1 ROC曲线。注：患者女，48岁，左肺下叶SPN，术后病理证实为肺腺癌。图2～图5 CT灌注BF、BV、MTT、PS图像，灌注图像显示病灶局部血流丰富，分布欠均匀。

3 讨 论

SPN作为一种检出结节中的特殊类型，其良恶性鉴别诊断目前主要是根据形态学来诊断，但是SPN尤其是1.0 cm左右SPN常没有明确特征，鉴别较困难，从而延误诊治[5]。目前CT仍是SPN的主要检查手段，常以形态学特征结合病变发生部位、密度及数量进行诊断，其中CT灌注成像能准确地反映病灶内部的血流灌注和病理生理情况，及时为SPN病灶的早期诊断与鉴别诊断提供相关依据[6]。有研究[7]发现，在肺部SPN中，CEA的敏感度为59.7%，特异度为81.1%，CyFRA21-1的敏感度为50.2%，特异度为70.3%，NSE的敏感度为36.7%，特异度为85.1%，三者联合检测敏感度为60.2%，特异度为85.1%，表明三者联合对SPN鉴别诊断有一定临床价值，但目前关于CT灌注成像及血清肿瘤标志物联合鉴别SPN的价值报道较少。

CT灌注成像中BF、BV、PS、MTT、TTP、MST、MSD、PH、R均可对SPN有较好鉴别诊断价值[8]，其中BV能反映局部组织内的含血量和血液灌注情况，肺癌组织释放多种血管生成因子，形成大量的新生血管，可促进血液循环增多，BV呈升高趋势；BF则与单位时间内流经单位面积的血流有关，其值高低也取决于血管数量，血管数量增多者的血液循环更加丰富，其BF值也相应越高；PS为微血管通透性，主要反映毛细血管完整性，在恶性SPN中，内皮细胞增殖，大量新生毛细血管形成，血液循环增多，因而PS增高；MST、MSD、PH、R则是拟合时间-密度曲线(fTDC)的重要参数，依据其走势结合峰值高度可反映结节良恶性，恶性结节中血液循环丰富，MST、MSD、PH、R可增加[9]。本研究发现，恶性组BF、BV、PS、MST、MSD、PH、R均高于良性组，MTT、TTP较良性组延长，这与郭俊辰等[10]的报道结果相近，表明CT灌注成像参数对恶性SPN有一定诊断价值，恶性结节的血供主要来自支气管动脉，血管生长因子刺激下病灶中形成大量的新生血管，因而BF与BV、MST、MSD、PH、R较高，此外多数恶性结节的血管未发育成熟，毛细血管的基底膜缺乏完整性，血管壁的通透性增高，导致PS较高；而良性SPN结节多是乏血管病变，且基底膜较完整，因而良性结节各项CT灌注的指标低于恶性结节，同时良性SPN的血管较少而纤细，造影剂通过时间短，病变强化不明显，因此MTT、TTP缩短，MST、MSD、PH、R较小[11]。

恶性组血清CEA、CA125、NSE、CyFRA21-1水平较良性组高，差异有显著性，表明CEA、CA125、NSE、CyFRA21-1均对SPN有一定鉴别价值。CEA对腺癌有一定敏感性，但其特异性较低，CA125为广谱肿瘤标志物，其为最重要的卵巢癌相关抗原，在其他非卵巢恶性肿瘤中也可呈阳性表达，而NSE为对SPN的特异性较高且存在于神经内分泌等细胞中的因子，CyFER21-1为判断肺鳞癌的重要标记物质，因此这4项肿瘤标志物与病理结果有一定关系，可用于SPN的良恶性鉴别[12]。

单纯应用CT灌注也有一定不足，如因CT灌注成像为基于肺癌组织，供血主要来自支气管动脉，而恶性结节存在体循环与肺循环两种血供，导致恶性结节内存在有灌注参数值低于界值，良性结节中灌注参数值高于界值的情况[13]。本研究CT灌注成像联合血清肿瘤标志物诊断SPN恶性的价值最佳，其敏感度为92.21%，特异度为81.40%，准确度为88.33%，曲线下面积为0.868，联合检测的诊断价值优于CT灌注成像、血清肿瘤标志物单独诊断，可起到优势互补作用，提高诊断效能。

综上所述，CT灌注成像联合血清肿瘤标志物鉴别诊断SPN良恶性有较高敏感度、特异度、准确度，值得在临床推广实践。