田增春 张 淼 梁 璐 朱彩华 薛海蓉

南阳市中心医院儿一科 (河南 南阳 473000)

病毒性脑炎是由病毒感染脑实质引起的儿科中枢神经系统疾病，临床表现为不同程度的颅内压症状与脑实质损伤，病毒感染程度以及入侵的脑实质部位不同，病情程度有所不同，临床表现也十分复杂。病毒性脑炎若未予以及时有效处理，常伴随严重后遗症，致死、致残率高[1]，因此快速且准确判断病情，并实施针对性的治疗措施，对患儿的预后具有重要意义。核磁共振成像(MRI)对如软组织具有清晰的分辨能力，可直接观察脑结构形体变化，判断病变位置、范围、程度，为早期诊断、临床治疗提供重要信息。本研究旨在探讨MRI对病毒性脑炎病情进展不同时期的表现，及其对预后的评估价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2018年3月至2020年3月我院儿科住院治疗的88例经临床确诊的病毒性脑炎患者进行研究，其中男51例，女37例；年龄3个月～24岁，平均(12.27±0.61)岁；病程1～2周，平均(1.36±0.28)周。

纳入标准：符合病毒性脑炎相关诊断标准，并经脑脊液病原学检查确诊；临床资料完整；家属对本研究知情同意且自愿配合。排除标准：合并全身性感染；合并其他神经系统疾病；合并恶性肿瘤；无法配合相关检查。50例根据相关诊断标准确诊为重症病毒性脑炎，纳入重症脑炎组，其余33例为普通病毒性脑炎，纳入普通脑炎组

1.2 诊断标准[2]病毒性脑炎诊断标准：有头痛、发热、全身不适等感染症状，急性或亚急性发病；有偏瘫、抽搐、颈项强直、精神意识障碍等脑膜或脑实质受损的症状、体征；脑电图显示局灶性或弥散性异常；CT显示脑炎征象；排除代谢性脑病、肿瘤、颅内出血、脑白质病变等其他疾病；经脑脊液病原学检查明确诊断。重症病毒性脑炎诊断标准：符合病毒性脑炎诊断标准，同时：存在脑干颅神经损害；存在意识障碍；频繁出现癫痫、抽搐持续状态。

1.3 检查方法仪器采用美国GE 1.5T excite超导型核磁共振成像系统。患者取仰卧位，MRI扫描仪对头部进行平扫，采用标准头部线圈实施轴位扫描，T1FLAIR序列参数设置：TR/TE=1968/19.3ms；T2FRFSE-XL序列参数设置：TR/TE=4500/99.3ms；T2FLAIR序列：TR/TE=8000/160ms，层间距1mm，层厚6mm，成像视野24cm×18cm，成像矩阵320×224，激励次数2。平扫完成后，以3mL/s的速率注射剂量为0.1mol/kg的造影剂Gd-DTPA，分别实施轴状位、冠状位、矢状位增强扫描。所有患者于入院后次日实施初次检查。

1.4 MRI分级标准[3]Ⅰ级：未发现异常病变；Ⅱ级：病变累及单脑叶，斑片或点状T1W1低或稍低信号，FLAIR高信号，T2WI高或稍高信号；Ⅲ级：病变累及单侧或双侧，2个或以上脑叶，点状、斑片状、片状或条形，对称或不对称T1WI低或稍低信号，FLAIR高信号，T2WI高或稍高信号；Ⅳ级：病变累及双侧，2个或以上脑叶，或累及脑干，点状、斑片状、片状或条形，对称或不对称T1WI低或稍低信号，FLAIR高信号，T2WI高或稍高信号，合并出血者T1WI、T2WI均为高信号。

1.5 治疗方法常规治疗：ICU监护、吸氧、29%甘露醇降颅压，并发癫痫的患者予以苯巴比妥钠(生产企业：天津金耀药业有限公司；规格：0.1mL：0.1g；国药准字：H12020381)，营养支持，纠正水电解质失衡。在常规治疗的基础上，予以阿昔洛韦注射液(生产企业：烟台只楚药业有限公司；规格：10mL：0.25g；国药准字：H20052414)15～30mg/kg d静脉滴注，疗程2～3周，治疗期间复查脑脊液及肝肾功能，病情较重者酌情应用肾上腺皮质激素。

1.6 预后评估采用格拉斯哥预后评分(GCS)[4]对预后情况进行评估：Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存；Ⅲ级：全身瘫痪；Ⅳ级：需在协助下进行日常生活与活动；Ⅴ级：恢复日常生活能力，可重归社会，可能存在轻度后遗症。

1.7 观察指标观察重症脑炎组与普通脑炎组患者的MRI成像特征与表现，比较两组患者MRI分级，分析MRI分级与格拉斯哥预后评分(GCS)相关性。

1.8 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量数据以平均数±标准差()表示，计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验，等级资料采用Z验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 重症脑炎组与普通脑炎组患者MRI分级比较重症脑炎组患者中，MRI检查Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ分别2例、8例、21例、19例；普通脑炎组患者中MRI检查Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ分别22例、15例、1例、0例，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者MRI分级比较[n(%)]

2.2 MRI分级与预后相关性Pearson相关性分析显示，MRI分级与GCS评分分级呈负相关关系(r=-0.528，P＜0.01)，见表2。

表2 MRI分级对预后评价价值[n(%)]

2.3 影像学表现图1～图4为病毒性脑炎治疗前MRI影像，图5～图6为治疗后影像。

图1：T2WI显示异常高信号；图2：脑沟变浅，双侧颞叶、岛叶脑回肿胀，T1WI显示等或低信号；图3：FLAIR高信号，病灶范围与T2WI相似；图4：与其他部位相比，增强扫描病灶周围脑膜显著强化；图5：T2WI无明显异常，脑沟、脑回更清晰；图6：FLAIR仍可见右侧额叶、岛叶，左侧岛叶部分高信号影。

3 讨 论

病毒性脑炎是由病毒感染脑实质引起的中枢神经系统疾病，其病急骤、进展快，早期临床表现多样，若未予以及时有效治疗，可引发严重的神经功能缺陷，致死率较高，因此应争取早诊断、早治疗。

目前，国内脑脊液病毒培养、脑活检病毒分离等确诊方法尚不能普遍应用，主要通过影像学、临床、实验室检查证实，其中影像学检查对诊断、病情判断、预后评价具有重要意义[5]。病毒性脑炎的病理改变多为弥漫性分布，也有某些脑叶表现突出，呈现相对局限倾向，表现为脑实质或脑膜广泛性充血、水肿，伴随淋巴细胞、浆细胞浸润，血管周围神经组织变性、坏死，脑组织水肿[6]。扩散加权成像(DWI)是观察组织水分子运动的唯一手段，可提供活体水分子分布及微观运动状态[7]。病毒性脑炎早期病理改变以缺氧、缺血、代谢异常造成的细胞内水肿为主，具体表现为细胞外水分子减少，细胞内水分子增加，水分子扩散受限，故DWI呈高信号[8]；病变处T1WI信号可呈现不均匀的低信号，少数为等信号或稍低信号伴有出血的患者则呈现高信号影[9]；T2WI呈现高信号，FLAIR呈现高信号影且边界清晰，强化灶多数为脑回样、斑片状，少数为环形或斑点状[10]。

本研究中，MRI诊断普通脑炎组患者阳性率为42.11%(16/38)，重症脑炎组患者阳性率为96.00%(48/50)，且两组MRI分级差异有统计学意义，表明MRI对普通脑炎患者MRI诊断则灵敏度较低，对重症病毒性脑炎诊断灵敏度高，且MRI对患者病情程度具有一定的判断价值。其原因在于，病变早期脑组织结构尚无变化，但在病毒侵袭下，神经细胞发生功能、代谢紊乱，MRI对脑组织水分变化较为敏感，通过多参数、多维成像，可较为灵敏、准确地反应病灶位置、大小、数量、程度[11]。病毒性脑炎通常预后不佳，存活的患者可能伴随不同程度后遗症。文献报道显示，入院GCS评分10分以内者，MRI常见T1WI或T2WI信号异常[12]。另有研究认为，病毒性脑炎患者MRI信号改变与后遗症神经学解剖学结果一致，MRI检测异常程度越轻，神经后遗症症状则越轻，预后越理想[13]。本研究结果显示，MRI分级与GCS评分分级呈负相关关系，随着MRI异常等级增加，患者病死率、植物生存率显著增加，与文献研究结论一致，提示MRI检测可为病毒性脑炎患者于预后评估提供依据。

综上所述，作为一种无创性检查，MRI在病程早期尤其是重症病毒性脑炎的诊断中灵敏度较高，在病情程度判断及预后评价提供参考。