党 倩，朱咏梅

长安医院：1.内分泌科；2.肾病科，陕西西安 710016

糖尿病肾病(DN)是2型糖尿病主要并发症，是成人慢性肾功能不全的主要因素，发病率呈逐年上升趋势[1]。目前，DN具体发病机制尚未明确，临床也仍缺乏治疗DN的特效药，因此，寻找新的药物仍是临床研究热点。达格列净是一种新型降糖药物，属于钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂，能够降低血糖、血脂、延缓DN进展[2]。百令胶囊是由冬虫夏草菌精制而成的发酵虫草菌，含有多种维生素及微量元素，研究显示，其具有保护肾脏的作用[3]。因此，本研究采用达格列净联合百令胶囊治疗DN，并与达格列净治疗进行比较，评估两组患者治疗前后蛋白尿及外周血核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(NLRP3)炎症小体水平变化，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年4月至2021年4月本院收治的DN患者85例为研究对象，纳入标准：(1)患者均符合文献[4]及文献[5]中DN的诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)患者及家属知情同意，配合此研究。排除标准：(1)存在免疫性疾病或免疫缺陷患者；(2)高血压肾病、其他原因引起的原发或继发性肾病患者；(3)恶性肿瘤患者；(4)肾小球滤过率小于60 mL/(min·1.73 m2)患者；(5)既往采用达格列净或百令胶囊治疗者；(6)对研究药物过敏者；(7)患者及家属依从性差，不能按期完成治疗及数据采集者。将85例DN患者随机分为达格列净组、联合治疗组。达格列净组43例，其中男23例，女20例；年龄41～79岁，平均(64.85±9.10)岁；糖尿病病程3～6年，平均(4.75±0.92)年。联合治疗组42例，其中男24例，女18例；年龄41～80岁，平均(64.11±9.03)岁；糖尿病病程3～6年，平均(4.60±0.76)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批并通过。

1.2方法

1.2.1治疗方法 达格列净组患者于每晚睡前皮下注射初始剂量为0.2 U/kg的甘精胰岛素(珠海联邦制药股份有限公司，国药准字S20160010)，根据血糖水平每3～4天调整一次剂量(每次增加2～4 U)，至血糖达标；若治疗中血糖小于5.0 mmol/L，则减少甘精胰岛素用量(每次减少2～4 U)，并口服0.5克/次(每天3次)的盐酸二甲双胍(山东寿光富康制药有限公司，国药准字H20066996)，在常规降糖治疗基础上，口服每次10 mg(每天1次)达格列净(美国Astra Zeneca Pharmaceuticals LP公司，国药准字J20170040，规格：每片10 mg)。联合治疗组在达格列净组治疗基础上加服百令胶囊(杭州中美华东制药有限公司，国药准字Z10910036，规格：每粒0.2 g)进行治疗，5粒/次，每天3次。两组患者均连续治疗3个月。

1.2.2血清白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平、血肌酐、24 h尿蛋白的检测 采集患者治疗前、后空腹肘静脉血5 mL，离心10 min(3 000 r/min，离心半径8 cm)，取上清液，冻存于-80 ℃冰箱待测。严格按照酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒说明书测定血清IL-1β、TNF-α水平。以上试剂盒均购自上海广锐生物科技有限公司。采用Selectra E型全自动生化分析仪(上海玉研科学仪器有限公司)测定血清中血肌酐水平及24 h尿液中尿蛋白水平。

1.2.3外周血单核细胞中NLRP3炎症小体、半胱天冬酶-1(Caspase-1) mRNA水平的检测 采集两组患者静脉血2 mL于EDTA抗凝管中，以等量磷酸盐缓冲液(PBS)稀释后，缓慢加到1∶1体积的外周血淋巴细胞分离液(上海吉至生化科技有限公司)中，并按照外周血淋巴细胞分离液说明书提取单核细胞，测定单核细胞内总RNA水平，以RNA为模板行逆转录，所得cDNA行qRT-PCR(其中逆转录试剂盒、Trizol Reagent核酸分离试剂均购自北京百奥莱博科技有限公司)。体系20 μL：2×ULtraSYBR mixture 10.0 μL，cDNA模板(25 ng/μL)2.0 μL，上下游引物各2.0 μL，ddH2O 4.0 μL；条件：预变性95 ℃ 30 s，变性95 ℃ 5 s，退火60 ℃ 30 s，延伸72 ℃ 20 s，共40个循环。NLRP3炎症小体、Caspase-1以GAPDH为内参，采用2-ΔΔCt方法计算NLRP3炎症小体、Caspase-1 mRNA相对表达水平，引物由大连宝生生物工程有限公司设计并合成，见表1。

表1 引物设计

1.3不良反应发生率的比较 统计并比较两组患者治疗期间不良反应发生情况，并计算不良反应发生率。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后24 h尿蛋白、血肌酐水平比较 与治疗前比较，治疗后的达格列净组、联合治疗组患者血肌酐、24 h尿蛋白水平均降低(P<0.05)；治疗后，与达格列净组比较，联合治疗组患者血肌酐、24 h尿蛋白水平均降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血肌酐、24 h尿蛋白水平比较

2.2两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较 与治疗前比较，治疗后的达格列净组、联合治疗组患者血清IL-1β、TNF-α水平均降低(P<0.05)；治疗后，联合治疗组患者血清IL-1β、TNF-α水平均低于达格列净组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

2.3两组患者治疗前后外周血单核细胞中NLRP3炎症小体、Caspase-1 mRNA水平比较 与治疗前比较，治疗后的达格列净组、联合治疗组患者外周血单核细胞中NLRP3炎症小体、Caspase-1 mRNA水平均降低(P<0.05)；治疗后，与达格列净组比较，联合治疗组患者外周血单核细胞中NLRP3炎症小体、Caspase-1 mRNA水平均降低(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后外周血单核细胞中NLRP3炎症小体、Caspase-1 mRNA水平比较

2.4两组患者治疗期间不良反应发生率比较 治疗期间，达格列净组不良反应发生率为4.65%(2/43)，联合治疗组不良反应发生率为4.76%(2/42)，两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗期间不良反应发生情况比较(n)

3 讨 论

随着我国经济水平的不断提升及人们饮食习惯的不断改善，我国2型糖尿病发病率呈逐年上升趋势。DN是2型糖尿病患者常见且严重的慢性血管并发症，是导致终末期肾病发生发展的主要原因。据报道，我国住院的糖尿病患者DN发病率约为33.6%[6]。研究显示，DN与肾小球硬化的发生等有关，临床早期筛查以尿微量清蛋白或尿蛋白作为诊断2型糖尿病肾损伤的指标，患者一旦出现清蛋白尿，增加了治疗难度，且极易进展为终末期肾衰竭[7]，目前仍无特效治疗方法，因此提高DN防治水平，给予有效治疗仍是临床研究热点和难点。

血肌酐是人体肌肉代谢产物，其水平变化主要由肾小球的滤过能力即肾小球滤过率来决定，滤过能力下降，则肌酐水平升高，表明肾脏受损，能较准确反映肾实质受损的情况[8]。肾功能损伤主要表现为分泌大量尿蛋白，其中24 h尿蛋白是反映肾功能情况的有效指标[9-10]。NLRP3是一种多蛋白复合物，糖尿病状态下表达上调，NLRP3炎症小体可剪切Caspase-1促使Caspase-1活化，活化的Caspase-1进一步活化下游蛋白(GSDMD)，使GSDMD的活性N端在肾小管细胞膜上聚合形成细胞膜微孔，发生细胞凋亡，进而释放大量炎症因子如IL-1β、TNF-α等，导致肾脏发生损伤[11-12]。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后的达格列净组、联合治疗组患者血肌酐、24 h尿蛋白、血清IL-1β、TNF-α及外周血单核细胞中NLRP3炎症小体、Caspase-1 mRNA水平均降低，且联合治疗组患者血肌酐、24 h尿蛋白、血清IL-1β、TNF-α及外周血单核细胞中NLRP3炎症小体、Caspase-1 mRNA水平均低于达格列净组(P<0.05)。另外治疗期间，两组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。说明达格列净联合百令胶囊能够有效调控DN患者外周血单核细胞中NLRP3炎症小体、Caspase-1水平进而降低炎症反应，从而改善DN患者肾功能，且安全可靠。

达格列净是首个获得批准的SGLT2抑制剂，能够增强肾脏的葡萄糖清除作用，从而降低血糖[13]。袁小利等[14]研究显示，达格列净能显著降低DN患者尿蛋白水平，对DN的治疗发挥一定作用。吴光秀等[15]研究显示，达格列净可减少DN患者尿蛋白水平及外周血NLRP3炎症小体表达，进而抑制炎症反应，保护肾功能。百令胶囊是由冬虫夏草菌粉制成的胶囊，主要成分有腺苷、各种氨基酸、甘露醇、麦角醇及多种维生素，其中腺苷能够清除氧自由基，降低脂质过氧化，使肾脏免受损伤；多种维生素及微量元素能够补充DN患者所需的糖、蛋白质、脂肪等物质；多种氨基酸能够直接参与机体代谢，促进氮平衡，进而促进组织细胞损伤修复，改善免疫功能[16-17]。方草等[18]研究显示，百令胶囊对老年DN患者血糖水平及肾功能有一定调控及改善作用。庾更绪等[19]研究显示，达格列净联合百令胶囊治疗DN可降低患者血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白及单核细胞中趋化蛋白1水平，进而保护肾脏，与本研究结果相似。

综上所述，达格列净联合百令胶囊治疗DN可降低患者尿蛋白及外周血单核巨噬细胞中NLRP3炎症小体、Caspase-1水平进而抑制炎症反应进展，改善肾功能，值得临床推广使用。