姚霞娟，夏文楷，高天翼，张英姿，刘金洪，胡 宏△

1.东南大学附属江阴医院肾内科，江苏江阴 214400；2.南京市第一医院检验科，江苏南京 210000

脂质代谢紊乱在慢性肾功能不全和腹膜透析患者中普遍存在，并且是心血管疾病和死亡事件的危险因素之一。有研究发现，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高或降低与慢性肾功能不全患者死亡风险均无显著相关性，因此不能很好预测肾功能不全患者预后[1-2]。三酰甘油/高密度脂蛋白胆固醇比值(TG/HDL-C)为反映脂蛋白代谢过程的指标，与肥胖、胰岛素抵抗和代谢综合征相关[3]，同时也与糖尿病并发血管病变和视网膜病变以及慢性肾功能不全的患者预后密切相关[4-5]。有研究表明，高TG/HDL-C对慢性肾功能不全的诊断和预测具有一定的临床价值[6-7]。另外，有研究证实，非高密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值(Non-HDL-C/HDL-C)可作为判断慢性肾功能不全患者预后的独立预测因子[8]。但TG/HDL-C对慢性肾功能不全行腹膜透析患者预后的诊断价值仍不清楚，因此本研究旨在探讨TG/HDL-C与腹膜透析患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1-12月在东南大学附属江阴医院肾内科行腹膜透析治疗的慢性肾功能不全的214例患者为研究对象，所有患者均服用他汀类药物而未服用贝特类药物。排除标准：患者未满18岁；腹膜透析治疗未满3个月；有血液透析或者肾移植手术史。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2方法 所有研究对象在常规行腹膜透析治疗3个月内采集基线资料，一般资料包括患者年龄、性别、原发病、血压、体质量指数(BMI)、收缩压、舒张压、既往病史和服药史，实验室数据包括血红蛋白(Hb)、清蛋白、血肌酐(Scr)、尿素氮、尿酸、三酰甘油(TG)、HDL-C、LDL-C、血钙、血钾、血磷、透析有效性指数(Kt/V)。患者每3个月至少进行一次随访和血液临床检查，随访截止日期为2020年12月。随访结束后，将死亡的患者分为死亡组，存活的患者分为存活组。

2 结 果

2.1两组患者临床资料的比较 死亡组患者年龄，有高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、使用他汀类药患者所占比例，TG/HDL-C和Non-HDL-C/HDL-C均高于存活组，Scr水平、原发病为慢性肾小球肾炎患者比例低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间其他各指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料和实验室指标在两组患者间的比较

续表1 一般资料和实验室指标在两组患者间的比较

2.2腹膜透析患者预后危险因素分析 在腹膜透析患者中，以5年生存率为因变量，各项实验室指标和一般资料为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示Scr≥903.1 mmol/L和TG/HDL-C≥1.32(903.1 mmol/L和1.32是两指标的中位数)是影响腹膜透析患者5年预后的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析影响腹膜透析患者预后的因素

2.3不同TG/HDL-C组别患者生存率的比较 根据TG/HDL-C中位数将患者分为两组并绘制Kaplan-Meier曲线，以全因死亡为终点事件，高TG/HDL-C组(TG/HDL-C≥1.32)的5年累积生存率低于低TG/HDL-C组(TG/HDL-C<1.32)患者，两组间差异有统计学意义(P=0.003)。

2.4亚组分析 为探索TG/HDL-C升高(TG/HDL-C≥1.32)对不同人群的影响，根据患者性别、年龄是否≥60岁、是否合并高血压、糖尿病、原发病是否为慢性肾小球肾炎进一步行亚组分析(冠心病患者样本量较少未纳入)。其中TG/HDL-C升高与女性腹膜透析患者预后显著相关(OR=2.92，95%CI：1.71～5.40，P=0.001)。见表3。

表3 不同亚组因素对TG/HDL-C升高患者预后的影响

3 讨 论

本研究发现，死亡组TG/HDL-C和Non-HDL-C/HDL-C均高于存活组(P<0.05)，提示TG/HDL-C和Non-HDL-C/HDL-C可作为评估腹膜透析患者预后的两种新指标。因此进一步采用多因素Logistic升高回归分析发现TG/HDL-C升高是影响腹膜透析患者预后的独立危险因素之一，其原因可能为HDL-C具有抗炎、抗氧化以及逆向转运胆固醇的作用[9]，腹膜透析患者体内极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)和乳糜颗粒清除能力下降导致TG蓄积和高密度脂蛋白减少，功能减退[10]，故腹膜透析患者表现为TG升高，HDL-C下降。进一步通过亚组分析发现，TG/HDL-C升高对女性腹膜透析患者全因死亡风险影响更大。前期也有研究证实仅在女性腹膜透析患者中发现高TG/HDL-C与心血管死亡风险相关[11]，针对这一性别差异，其原因可能为雌激素在脂质代谢中发挥更重要的作用。有研究证实，即使在非腹膜透析患者中，血脂水平与死亡风险的关联性在性别间的差异仍然存在[12]，但其具体机制仍需进一步研究。ZHAN等[13]发现在高龄透析患者中，TG/HDL-C越高，全因死亡及心血管死亡风险越高。本研究结果显示，对于年龄≥60岁的老年腹膜透析患者，在校正多项混杂因素后，并未发现TG/HDL-C≥1.32患者死亡风险高于TG/HDL-C<1.32患者，其原因可能与本研究高龄患者样本量较少有关。但无论研究对象是否为不同年龄、性别的腹膜透析患者，单一血脂指标监测已无法满足临床需求，需进一步研究更加敏感、经济、非侵入性的潜在指标进行血脂水平的监测，从而改善患者预后。

本研究并未发现Non-HDL-C/HDL-C可作为预测PD患者预后的独立因子，分析原因可能为Non-HDL-C主要包括LDL-C和VLDL-C，LDL-C占70%以上，既往有研究表明，LDL-C水平并不能作为透析患者预后的预测因子[14-15]，临床研究也证实慢性肾功能不全患者并不能从他汀类药物降低LDL-C水平中获益[16-17]。相反，TG水平升高和HDL-C水平下降与慢性肾功能不全患者预后密切相关，并且TG/HDL-C判断患者预后的临床价值均优于单项指标[18-20]。

TG/HDL-C来源于实验室生化检查，简单易得，适用于腹膜透析门诊及住院期间临床医生迅速评估腹膜透析患者预后，及时调整药物剂量。但本研究也存在一定局限性：本研究为单中心研究，易产生数据混杂偏移。其次，未将心血管死亡作为次要终点事件展开分析。因此，仍需要开展多中心、大样本研究探讨TG/HDL-C对腹膜透析患者预后的诊断价值。

综上所述，TG/HDL-C与腹膜透析患者的预后密切相关，可作为判断患者预后的潜在指标之一，在临床上对于TG/HDL-C>1.32的腹膜透析患者，提示其预后较差，需要实行更加积极的干预措施。