王辉，杨晓溪，霍永鑫，苗建梅，张万喜，秦浩宇，马铁鹏

(1.唐山市第二医院手外科，河北 唐山 063000；2.华北理工大学中医学院，河北 唐山 063210；3.唐山市第二医院康复科，河北 唐山 063000)

车祸伤、绞伤、碾压伤、切伤等原因造成的肘关节以下开放性损伤临床较为常见。有时伴有肌腱、神经、血管、骨质外露，需要皮瓣修复。对于中、小面积创面，急诊一期行皮瓣修复可减少手术次数及治疗费用、缩短住院时间、痛苦小，符合患者心理需求。尺、桡动脉穿支皮瓣具有解剖恒定、穿支分布广、血管链长、交通支多、操作简便等优点[1-4]，适合修复肘关节以下中小面积创面。2016年4月至2020年8月唐山市第二医院采用尺、桡动脉穿支皮瓣急诊一期修复同侧肢体中、小面积创面，获得良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例，男16例，女7例；年龄22～62岁，平均(43.04±9.72)岁。创面部位：前臂8例，腕部8例，手部7例。致伤原因：车祸伤4例，绞伤8例，碾压伤9例，切伤2例。伤后至手术时间为2.0～5.0 h，平均(3.50±1.06) h。所有病例存在骨质、神经、肌腱、血管外露。均急诊一期采用同侧尺、桡动脉穿支皮瓣转位修复。

1.2 手术方法 术前常规应用多普勒超声血流探测仪对创面周围尺、桡动脉穿支进行超声定位，并予以标记。手术均在臂丛阻滞麻醉及上臂止血带止血下进行。清创后，创面面积为3.0 cm×2.5 cm～8.0 cm×5.0 cm。先行骨折复位内固定或外固定，神经、肌腱、血管修复。根据残留创面面积、位置，选择尺或桡动脉穿支皮瓣进行修复。本组13例采用尺动脉穿支皮瓣，10例采用桡动脉穿支皮瓣。皮瓣轴线：尺动脉穿支皮瓣为前臂中立位豌豆骨与肱骨内上髁的连线，桡动脉穿支皮瓣为前臂中立位鼻烟窝与肘窝中点连线。旋转点为轴线上距离创面较近，完整、无损伤的穿支发出点。沿皮瓣蒂部设计线切开，首先暴露距离创面较近的一条动脉穿支，确定穿支良好、血供可靠后，沿皮瓣设计线一侧切开皮肤。在尺骨内侧缘与尺侧腕屈肌或尺侧腕屈肌与指浅屈肌间隙可见若干条尺动脉穿支及其相互吻合形成的血管链；在肱桡肌与旋前圆肌或桡侧腕屈肌腱的间隙找到桡动脉穿支及其相互吻合形成的血管链。确定肌间隙内穿支支配浅层皮瓣后，切开皮瓣剩余皮缘，于动脉穿支发出部切断并结扎皮瓣深层穿支，注意保护皮瓣内完整的血管链。由近向远端切取皮瓣至旋转点，保留蒂部轴线两侧宽度约2 cm筋膜组织。松止血带，彻底止血，确定皮瓣血运正常后翻转≤180°，通过皮下隧道或开放隧道转位至受区。如创面小，可沿距离创面较近处穿支设计穿支螺旋桨皮瓣，以该穿支作为旋转点切取皮瓣，仅保留动脉穿支及其伴行静脉，皮瓣旋转≤180°，直接覆盖受区创面。如皮瓣明显肿胀，在显微镜下将皮瓣携带的一条皮下静脉与受区创面皮下静脉行端端吻合。本组皮瓣切取面积为3.5 cm×3.0 cm～10.0 cm×6.5 cm。4例将皮瓣携带的皮下静脉与受区静脉行端端吻合。8例患者供区创面直接缝合，剩余15例供瓣区部分缝合后取上臂或大腿游离皮片打包移植修复。游离皮片面积4.0 cm×1.5 cm～8.0 cm×3.0 cm。

1.3 术后处理与随访 术后皮瓣及蒂部深层放置橡皮引流条。抬高患肢，腕、手部关节保护性支具托固定。常规抗炎、消肿治疗。术后1周密切观察皮瓣血运变化。术后12～14 d拆除伤口缝线及皮片移植处纱包。术后2～4周拆除支具，在康复师指导下开始进行患肢关节活动及皮瓣感觉功能训练。制定随访计划，时间为术后1个月、3个月、6个月，以后每3个月随访1次。所有随访采用来院门诊复查、电话及微信视频相结合的方式。

2 结 果

术后23块皮瓣全部成活，其中3例出现张力性水疱，拆除蒂部部分缝线，经伤口换药后皮瓣成活。植皮均Ⅰ期成活。所有病例均获随访，随访时间7～23个月，平均(13.30±4.13)个月。皮瓣外观良好，不臃肿，色泽、质地与周围组织相近。供区植皮较平整，仅边缘可见轻微瘢痕。末次随访时，皮瓣静态两点辨别觉为10～15 mm，平均为(12.22±1.73)mm。按照Michigan手部功能问卷评定标准[5]，13例患者对伤肢外观非常满意，10例患者表示满意。

典型病例为一55岁女性患者，因右手机器碾压伤致手背皮肤缺损、第3～5掌骨骨折4 h急诊入院。查体：患者一般情况良好，右手背近端有一面积约5.0 cm×1.5 cm皮肤缺损，周围皮肤挫伤严重，广泛剥脱，第3～5掌骨骨折端及伸肌腱外露，腕部尺动脉断裂，各指末梢血运及皮肤感觉正常。入院后急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行清创，右手第3～5掌骨骨折复位克氏针固定，端端吻合尺动脉。手背近端残留面积约6.0 cm×3.5 cm创面，伸肌腱及掌骨外露。于前臂中、远段尺侧设计并切取面积约8.0 cm×4.2 cm尺动脉腕上皮支螺旋桨皮瓣，通过开放隧道翻转110°覆盖手背远端创面。供瓣区部分缝合后取同侧上臂内侧面积约3.0 cm×2.0 cm全厚游离皮片植皮修复并打包固定。术后皮瓣及植皮顺利成活。随访12个月。末次随访时，皮瓣外观良好，色泽、厚度及质地与周围组织相近，植皮平整。皮瓣静态两点辨别觉距离为11 mm，患者对患肢外观非常满意。右腕关节功能恢复较好。手术前后影像学资料见图1～7。

图1 术中清创后大体照示右手背近端创面 图2 术中皮瓣携带的尺动脉穿支大体照 图3 术中蒂部保留尺动脉腕上皮支大体照 图4 术后即刻皮瓣外观大体照

图5 术后即刻供区外观大体照 图6 术后12个月右手背外观大体照 图7 术后12个月双侧腕关节背伸位、掌屈位外观大体照

3 讨 论

各种外伤造成的肘关节以下创面如合并骨质、肌腱外露，常需要皮瓣修复。对于较大创面，临床上多一期行人工皮负压吸引，二期各种游离或带蒂皮瓣修复；而中、小面积创面则可以考虑一期直接皮瓣修复。对于此类创面急诊行游离皮瓣修复风险高、不确定因素多、对术者显微外科技术要求高，不适用于广大基层医院应用[6]。交腹皮瓣、髂腹股沟皮瓣、胸脐皮瓣由于需要二次断蒂，有住院时间长、容易关节僵硬等弊端[7-11]，目前临床应用较少。本研究采用尺、桡动脉带蒂穿支皮瓣修复此类创面，切取方便、血运可靠、无需精湛的显微外科技术，适合各级医院急诊应用推广。

3.1 尺、桡动脉穿支皮瓣解剖学基础 尺、桡动脉起自肘部桡骨颈水平的肱动脉，两条动脉在前臂肌间隙走形过程中发出多条穿支。据报道，前臂桡动脉外径≥0.5 cm穿支约11条，较为恒定粗大的穿支有3条：分别为起点距桡骨茎突上2 cm、4 cm、7 cm左右处，其分布特点为近段数目少而中远段数目多[12-13]。另外，桡动脉在腕背部距离桡骨茎突下约1.2 cm处还发出1条较粗大鼻烟窝穿支，管径0.4～0.8 mm。而前臂尺动脉≥0.5 cm外径的穿支约7条，最为粗大的两个穿支分别位于距肱骨内上髁以下8 cm和豌豆骨以上5 cm左右[14]。以尺、桡动脉这些恒定、粗大穿支为蒂切取皮瓣较为安全、可靠。此外，尺、桡动脉相邻穿支进入浅筋膜后分为升、降支，相互间吻合形成两条纵向的血管链，为皮瓣扩大切取面积提供解剖学依据。

3.2 本术式适应证及禁忌证 适应证：前臂、腕部及手掌、手背中小面积创面合并血管、肌腱、神经、骨骼外露者。禁忌证：(1)皮瓣供区、蒂部皮肤挫伤严重或穿支损伤者；(2)创面面积较大，超过尺、桡动脉穿支皮瓣可切取面积者；(3)对供区外观要求高或严重瘢痕增生体质者。

3.3 本术式优缺点 优点：(1)尺、桡动脉穿支众多、恒定，血供可靠；(2)穿支发出相邻升降支间相互吻合形成的血管链较长，适合修复同一肢体较远距离创面；(3)不牺牲主干血管，继发损伤小；(4)皮瓣供、受区在同一侧肢体，操作方便、省时、出血少，皮瓣质地与受区相近，外形美观。缺点：供区残留瘢痕，影响肢体外观。

3.4 注意事项 (1)如创面面积较小，周围皮肤损伤轻，建议采用创面邻近尺、桡动脉穿支螺旋桨皮瓣修复，可直接闭合供区伤口；(2)术前必须对预构皮瓣供区穿支进行多普勒彩色超声测定；(3)因尺动脉穿支皮瓣供区较隐蔽，对肢体外观影响小，如两块皮瓣均适合时，首选尺动脉穿支皮瓣[15]；(4)皮瓣切取时可包含一条较粗大皮下静脉，如皮瓣缝合后明显肿胀，建议将此条静脉与受区周围皮下静脉行端端吻合，促进皮瓣血液回流；(5)彻底止血，注意结扎血管，避免皮瓣深层血肿形成，影响伤口愈合及皮瓣成活。

综上所述，尺、桡动脉穿支皮瓣，血供可靠，切取简便，为急诊修复肘关节以远中小面积创面提供了一种较好的治疗方法。