王春书，张鹏飞，王亮，薛士辉，杜康，汪剑龄，孙中洋*

(1.东南大学医学院附属南京同仁医院手足外科，江苏 南京 211102；2.安徽医科大学第五临床医学院，东部战区空军医院骨科，江苏 南京 210002)

创伤病例中手外伤占比最高[1]，而指腹软组织损伤在手外伤中尤为常见[2]，又因指腹的特殊解剖学特征[3]，故在指腹损伤时如何获得良好外形及功能成为手外科研究者的关注焦点。临床上，较大的指腹软组织缺损常需使用局部转移、指背筋膜蒂和指动脉岛状等皮瓣修复[4]，但皮瓣修复是以牺牲正常组织为代价[4]，常出现供区瘢痕增生、受区皮瓣臃肿，不仅可能造成外形不美观和需要二次手术等问题，而且还有可能影响手指关节的活动[4]，故临床上游离植皮术也被用于无指骨外露的指腹软组织缺损[5-6]。

近年来，随着组织工程技术的发展，人工真皮成功研发并广泛应用于多种创面的修复和治疗[7]。手外科学者们也将人工真皮应用到手外伤皮肤软组织缺损中[8]，但有关比较人工真皮与游离植皮修复指腹皮肤软组织缺损的研究鲜有报道。因此，本课题组回顾性分析比较两种手术方式的临床效果，旨在为临床手术方式选择提供参考。

1 资料与方法

回顾性分析2018年6月至2020年6月间南京同仁医院手足外科和东部战区空军医院骨科收治的手外伤致指腹皮肤软组织缺损病例。该项研究通过了南京同仁医院伦理委员会(批准编号：20180505-01)和东部战区空军医院伦理委员会(批准编号：20180515-05)的批准。

1.1 纳入排除标准 纳入标准：(1)入院时诊断为手开放性损伤(指腹皮肤软组织缺损)；(2)外伤后8 h内入院治疗；(3)符合人工真皮或游离植皮修复手术指证；(4)一般情况及精神状况良好，可耐受和配合急诊手术；(5)患者或患者家属对治疗及手术方案知情同意，并签署知情同意书；(6)随访超过6个月。排除标准：(1)合并有严重胸腹外伤需要急诊处置者；(2)合并有严重心脑血管疾病或严重脏器功能不全，无法耐受手术者；(3)存在大面积指骨外露，预计清创后无法利用周围组织覆盖者；(4)合并糖尿病者[9]。

1.2 一般资料 按照以上标准共纳入患者115例(南京同仁医院57例，东部战区空军医院58例)，根据手术方式不同分为两组：游离植皮组63例(南京同仁医院32例，东部战区空军医院31例)，清创后一期采用自体取中厚皮片植皮覆盖创面；人工真皮组52例(南京同仁医院25例，东部战区空军医院27例)，清创后一期采用人工真皮(国器注进20163142717)覆盖创面。两组患者年龄、性别、创面形成原因和创面面积等方面比较，差异无统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者一般情况对比

1.3 手术方法 所有患者入院后完善术前常规检查。所有手术操作均由具有手外伤处理经验的手外科主治及以上职称医师完成。

1.3.1 清创术 行指根部局部麻醉，在指根部安置止血带，利用肥皂水刷洗创面，双氧水及生理盐水序贯冲洗，重复3次，常规消毒铺单。术中彻底清创，清除坏死组织，利用大量双氧水、稀碘伏和生理盐水序贯冲洗创面，如出现指骨外露，利用指腹周围软组织封闭骨组织[10]。

1.3.2 游离植皮修复术 根据指腹皮肤软组织缺损面积在患者大腿内侧取下梭形皮片，根据缺损外形修剪皮片，保证皮片长宽较缺损区域多1.0 mm，并修剪其厚度至0.35～0.80 mm(中厚皮片)，在皮片上均匀打孔引流，将修剪好的皮片回植于指腹创面，并按照创面大小及形状做一加压包加压包扎；术后支具制动，隔日换药，术后1周拆除加压包扎，术后2周拆除缝线，回植皮肤存活后指导患者行手功能锻炼[10]。

1.3.3 人工真皮修复术 将人工真皮放置于生理盐水中浸泡5 min至其充分软化，根据缺损皮肤大小及形状修剪人工真皮，保证人工真皮长宽较缺损区域多1 mm，在其上均匀打孔，将上述人工真皮回植创面，并按照创面大小及形状做一加压包加压包扎。术后支具制动，隔日换药，术后1周拆除加压包扎，术后3周左右拆除人工真皮上层硅胶膜，创面稳定后指导患者行手功能锻炼[11]。

1.4 主要观察指标 收集两组患者移植物存活率、手术次数、手术时间、住院时间、住院费用和创面完全愈合时间[10-11]。术后随访6～12个月，术后6个月后采用国际标准评价两组指腹感觉等级[12]，S1级为无感觉，S2级为有深感觉，S3级为有浅痛觉和触觉，S4级为有浅痛觉和触觉且重叠感消失，S5级为正常感觉；评价指腹的两点辨别觉，即测量指腹可以辨别出的两点间最小距离，距离越小说明感觉恢复越好[13]。采用总主动活动度(total active range of motion，TAM)系统评定两组手功能恢复情况，手近指间关节、远指间关节和掌指关节的总屈曲度减去总欠伸度，总分为58分，该分数越低说明手活动度越差[14]。

2 结 果

2.1 患者治疗相关情况 两组移植物存活率、手术次数和住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；游离植皮组手术时间长于人工真皮组，差异有统计学意义(P<0.05)；游离植皮组住院费用低于人工真皮组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者治疗相关情况对比

2.2 患者恢复相关情况 游离植皮组创面完全愈合时间短于人工真皮组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组指腹感觉等级达到S3+比例、指腹两点辨别觉和TAM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组患者恢复相关情况对比

2.3 典型病例 (1)37岁男性游离植皮患者，因机器绞伤致左示指疼痛、流血3 h入院。专科查体：左示指指腹中部皮肤软组织缺损，缺损面积为1.8 cm×1.5 cm，无指骨外露，远指间关节活动正常。急诊在指根部局部麻醉下行左示指清创、游离植皮修复术，游离植皮面积为1.9 cm×1.6 cm，加压包包扎，手术时间45 min。术后抗感染治疗3 d，术后3 d换药，术后1周拆除加压包，回植皮肤存活，出院，出院费用为0.51万元。此后隔日换药，术后2周拆除缝线，创面完全愈合。术后6个月随访，创面皮肤质地柔软有弹性，指腹饱满圆润，无色素沉积，指腹感觉恢复至S3+级，指腹两点辨别觉5 mm，TAM评分54分。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 清创后可见左示指指腹缺损 图2 游离植皮覆盖创面 图3 加压包加压创面 图4 术后6个月指腹外观良好，左示指远近指间关节屈伸功能正常

(2)53岁男性人工植皮患者，因重物挤压致右环指疼痛、流血5 h入院。专科查体：右环指指腹中部皮肤软组织缺损，缺损面积为2.9 cm×1.8 cm，无指骨外露，远指间关节活动正常。急诊在指根部局部麻醉下行右环指清创、人工真皮修复术，人工真皮面积为3.0 cm×1.9 cm，加压包包扎，手术时间36 min。术后抗感染治疗3 d，术后3 d换药，术后1周拆除加压包，人工真皮存活，出院，出院费用为0.87万元。此后隔日换药，术后2周拆除缝线后，撕下人工真皮硅胶膜，术后3周创面自然上皮化，完全愈合。术后6个月随访，创面皮肤质地柔软有弹性，耐磨性好，指腹饱满圆润，有指纹，无色素沉积，指腹感觉恢复至S3+级，指腹两点辨别觉5 mm，TAM评分52分。手术前后影像学资料见图5～8。

图5 清创后可见右环指指腹缺损 图6 人工真皮覆盖创面 图7 加压包加压创面 图8 术后6个月指腹外观良好，右环指远近指间关节屈伸功能正常

3 讨 论

手外伤中的指腹软组织缺损在临床上常见，因指腹特殊的解剖结构和功能，患者对指腹损伤后的恢复要求高，在闭合创面的同时，还要求良好的功能和外形[1-3]。目前针对指腹软组织缺损的修复方法主要有：残端修整术、皮瓣修复术、游离植皮修复和人工真皮修复等[4，15]。上述方法各有优缺点，如残端修整术手术操作简单、住院周期短、并发症较少，但会造成指体的缩短，不仅影响患指功能，也给患者心理造成较大影响；皮瓣修复虽然可以较好的修复创面，但其是以牺牲正常组织为代价[4]，常出现供区瘢痕增生、受区皮瓣臃肿，不仅可能造成外形不美观和需要二次手术等问题，而且对术者有较高技术要求；而游离植皮术操作简单、住院周期短、费用低，但取皮对供区有影响，且对于指腹软组织缺损时的指骨外露修复效果欠佳[15-17]。

人工真皮具有双层结构，表层由硅胶薄膜制成，能阻挡细菌的进入及防止水分过量蒸发；真皮内层是由胶原蛋白构成的培养基，不仅免疫排斥反应小，还能完成血管化，形成类真皮组织，而后诱导自体上皮细胞迁入，帮助受损皮肤生长[18]。组织工程技术的发展让人工真皮在临床上得到广泛应用[18]，研究起初人工真皮主要为了修复补充烧伤患者自体移植皮肤的不足[19]，后来人工真皮在其他领域中的应用也日臻成熟[20-21]。人工真皮在手外伤中也得到广泛应用，姜凯等[17]报道了应用人工真皮修复指端和甲床缺损的经验；刘少华等[16]报道了人工真皮修复手指末节半侧组织缺损的研究，但目前尚无人工真皮与游离植皮修复指腹皮肤软组织缺损的比较研究。本课题组通过回顾性分析，比较两种手术方式的临床效果，我们发现不论在移植物存活率、手术次数和住院时间，还是指腹感觉等级、指腹两点辨别觉和手功能恢复上人工真皮修复和游离植皮修复指腹皮肤软组织缺损均收到较好治疗效果，人工真皮的修复效果已经能够达到游离植皮的效果。在手术时间方面，人工真皮修复操作更加方便，省去了对供区的处理，操作更加简便，节约了手术时间，更加重要的是减少对供皮区的影响。但由于人工真皮材料的额外支出，住院费用相应增加。相信随着组织工程技术的不断进步，将来的材料费用将会大幅降低。在创面完全愈合时间上，人工真皮修复也要长于游离植皮。目前已有一些学者报道人工真皮修复指腹皮肤软组织缺损的成功经验，有学者报道人工真皮修复创能后自然上皮化时间16.5～22.7 d，术后手指感觉基本都能恢复到S3+级及以上，指腹的两点辨别觉也能够恢复到4～6 mm，手功能评分也可以达到优良，患者对术后手指外观的满意度高[16-17，22-25]。

本研究组有几点使用人工真皮的体会：(1)在清创彻底的前提下，尽可能将创面修剪平坦，以利于类真皮组织的诱导生成；(2)安置人工真皮前要松解指根部止血带，进行彻底止血；(3)根据创面大小适当放大人工真皮边缘1～2 mm，缝合时在保证材料张力的同时，避免从创面内部出针；(4)术后换药时先利用稀碘伏冲洗消毒，避免使用酒精，随后利用生理盐水冲洗，减少碘伏对人工真皮的影响。(5)因手指指腹面积较小，人工真皮修复后多可自行角化，免去再次游离植皮修复，但随着皮肤软组织缺损面积的增大，人工真皮修复后上皮细胞爬行替代难度大大增加，往往无法完成自行角化，常需再次行游离植皮术完成闭创。

本研究仍存在一些不足：(1)本研究为回顾性分析，为了更严谨的比较人工真皮修复和游离植皮修复指腹皮肤软组织缺损的效果，后续将继续设计前瞻性研究，并与其他中心合作。(2)本研究只是比较了人工真皮和游离植皮这两种较为相似的修复方式，而未涉及到各种皮瓣的修复效果对比，后续研究将进一步对皮瓣修复展开研究。(3)因游离植皮无法覆盖在骨表面，而人工真皮可用以覆盖裸露的肌腱和骨表面，本研究在纳入指腹皮肤软组织缺损病例时排除了指骨外露病例，不能体现出人工真皮修复的更多优势。

综上所述，与游离植皮相比，人工真皮修复指腹皮肤软组织缺损虽然创面完全愈合时间稍延长，费用稍高，但其手术操作更加简单，创伤更小，临床效果良好，值得推广应用。