冒海军，许光跃

(南京大学医学院附属南京鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008)

尺腕撞击综合征是由于尺腕关节慢性的压力负荷导致的临床综合征。主要临床表现是腕尺侧疼痛、局限性肿胀及偶尔的活动受限[1]，疼痛多在握拳尺偏时加重，尤其合并主动的旋前和旋后时[2]。尺骨头和三角骨周围存在掌、背侧压痛，被动和主动尺偏可导致疼痛，检查者按压尺骨头同时推挤豌豆骨可使疼痛加剧。传统的治疗方法包括：物理治疗、患肢制动、口服非甾体类抗炎镇痛药或局部封闭治疗等，但多数临床效果较差。

研究证明尺骨短缩术是目前临床治疗尺腕撞击综合征的有效方法之一[3]，能够有效地提高腕部力量，减轻疼痛，从而使患者更快地回归正常生活和工作。但仍有少许患者疗效欠佳，其原因目前并不明确。同时，对于存在下尺桡关节半脱位的患者，尺骨缩短术能否纠正脱位鲜有报道。因此，自2014年1月至2018年12月作者采用尺骨斜形截骨短缩术治疗尺腕撞击综合征患者41例，收集术前、术后的临床资料，总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例，男19例，女22例；年龄21～74岁，平均(45±14)岁；右手26例，左手15例。自症状出现至确诊时间为3～60个月，平均(13.9±13.3)个月。其中病程在12个月内(≤12个月)31例，超过12个月(>12个月)10例。术前尺骨变异范围为2～6 mm。诊断标准：(1)均有腕尺侧疼痛不适，主动旋前(如拧毛巾)或尺偏时加重；(2)腕尺部压痛；(3)影像学显示尺骨正变异，伴或不伴有腕骨囊性变。所有患者均经过3个月以上的系统性保守治疗。排除标准：伴有桡尺远侧关节炎、类风湿或痛风性关节炎、陈旧性骨折、马德隆畸形患者[4]。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，在神经阻滞麻醉下进行手术。取腕尺侧纵行切口，长约10 cm。于尺侧腕屈肌与尺侧腕伸肌间隙进入，保护尺神经背侧感觉支，剥离时注意保护好骨膜，减少对尺骨血供的破坏。于尺骨中远1/3交界处或者以接骨板第3或第4孔处作为截骨平面，截骨长度以最终能获得1～2 mm尺骨负变异为准。将前臂置于中立位，放置接骨板，先于远端置入2枚螺钉，再于最近侧孔近端植入1.5 mm克氏针，预防截骨后固定时出现旋转。摆锯斜形截骨，复位后于尺骨近端置入1枚螺钉，拔除克氏针后置入剩余螺钉。充分止血、冲洗伤口后，缝合皮下组织及皮肤。

1.3 术后康复 本组均使用一代头孢抗菌药物应用，24 h后停用。术后常规使用镇痛药物，鼓励加强患侧腕关节的活动，预防关节僵硬。出院后嘱患者继续加强康复治疗，在持重物活动时佩戴腕关节保护支具直至截骨端愈合。

1.4 评价标准 术后定期检查伤口愈合情况，查看有无红、肿、痛及皮下血肿，定期摄片了解骨愈合与关节情况。并测量下列4项指标。(1)尺骨变异值：全部患者均行标准腕关节后前位X线片检查，并采用Gelberman等平行线法测量尺骨变异[5](尺骨头关节面的平行线与乙状切迹最远端关节面的平行线之间的位置距离差。尺骨头长于桡骨为正变异，短于桡骨为负变异，两者相等为中性变异)。(2)桡尺距离[6]：对于存在下尺桡关节半脱位的的患者，行标准侧位X线片检查，测沿桡骨、尺骨背侧皮质最高点两条平行线间的距离(见图1)。(3)疼痛视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)[7]对腕部活动时的疼痛程度进行评估，标记疼痛大小。0表示无疼痛，10为极度剧烈疼痛。(4)改良的Mayo腕关节评分[8]，用于总体评定腕关节功能，结果分为优(90～100分)、良(80～90分)、可(60～80分)、差(<60分)。

图1 侧位X线片上两条线间的距离为桡尺距离

2 结 果

所有患者手术切口均顺利I期愈合，无一例出现皮肤感染等表现。术后随访时间为16～24个月，平均(20±2)个月。所有截骨均顺利愈合，愈合时间8～16周，平均(13.5±1.7)周。尺骨变异长度由术前平均(3.4±0.8)mm变为术后平均(-1.7±1.0)mm。

VAS评分由术前平均(4.6±1.2)分降为术后的(2.1±1.7)分，其中14例患者疼痛完全缓解，21例患者疼痛较术前显著好转，6例患者疼痛较术前改善不明显。病程≤12个月患者VAS评分由术前平均(4.0±0.8)分降为术后的(1.3±0.9)分，病程>12个月患者VAS评分由术前平均(6.3±0.5)分降为术后的(4.5±1.3)分。疼痛改善不明显的6例患者病程均>12个月。

改良Mayo腕关节评分由术前的(60.0±12.9)分上升为术后的(83.3±15.2)分，其中术前可24例，差17例；术后优18例，良13例，可8例，差2例。病程≤12个月患者改良Mayo腕关节评分由术前平均(65.0±10.6)分上升为术后(91.0±7.8)分。术前可26例，差5例；术后优18例，良13例。病程>12个月患者改良Mayo腕关节评分由术前平均(44.5±4.1)分上升为术后(59.5±3.5)分。术前差10例；术后可8例，差2例。

6例患者存在尺骨向背侧半脱位，术前桡尺距离4.5～12.0 mm，平均为(7.1±2.5)mm，术后桡尺距离2～4 mm，平均为(2.8±0.7)mm。

典型病例一为36岁女性患者，因“右腕部疼痛不适1年”入院。X线片示尺骨正变异、下尺桡关节半脱位，MRI提示月骨囊性变。入院诊断：右尺腕撞击综合征。入院后行尺骨短缩术。术后1个月回访主诉疼痛消失。术后1年复查X线片示骨愈合，尺骨负变异，下尺桡关节半脱位得到纠正。手术前后影像学资料见图2～4。

图2 术前X线片示右尺骨正变异 图3 术前MRI示月骨囊性变 图4 术后1年X线片示尺骨骨愈合并负变异

典型病例二为26岁男性患者，因“左腕部间断疼痛不适1年余”入院。X线片示尺骨正变异、下尺桡关节半脱位，入院诊断：左尺腕撞击综合征。入院后行尺骨短缩术。术后随访疼痛消失，X线片尺骨负变异。手术前后影像学资料见图5～6。

图5 术前正侧位X线片示尺骨正变异、下尺桡关节半脱位 图6 术后正侧位X线片示尺骨负变异

典型病例三为55岁女性患者，因“右腕部疼痛不适2年”入院。X线片示尺骨正变异。入院诊断：右尺腕撞击综合征。入院后行尺骨短缩术。术后随访疼痛消失，尺骨负变异。手术前后影像学资料见图7～8。

图7 术前正侧位X线片示尺骨正变异 图8 术后正侧位X线片示尺骨负变异

3 讨 论

尺腕关节通过相对较小的接触面积传递大量的应力负荷，因而易发生关节退变，出现腕关节疼痛等症状，即为尺腕撞击综合征。尺腕撞击综合征中受累的骨质改变主要为关节面下骨质硬化和囊变。由于尺骨头与月骨邻近，因此在腕关节活动时，月骨更易发生撞击而出现骨质改变。病程长时部分患者在影像学上可表现为腕骨囊性变[9]。尺骨正变异由于其尺腕负荷增加，是导致尺腕撞击综合征的已知危险因素。研究表明，增加2.5 mm的尺骨正变异，尺腕关节负荷将增加42%[10]。此外，用力握拳时，尺骨变异可生理性地增加2 mm，即为动态型尺骨正变异。Palmer等[11]证实在此过程中其他结构也存在退变风险，包括尺骨头、月骨、三角骨以及月三角骨韧带等。因此，对于治疗尺腕撞击综合征，如何缩短相对较长的尺骨是行之有效的方法。根据国内外研究报道，一般以尺骨负变异0～2 mm为宜[3-5，10]，超过2 mm的负变异可能会导致腕关节负荷增加。本研究结果中，尺骨术后变异值即降为术后平均(-1.7±1.0)mm，取得满意疗效。

尺骨短缩术是目前治疗尺腕撞击综合征的有效方法之一，目前主要手术方式包括：(1)尺骨头部分切除术(Wafer手术)。Felend等[12]应用该术式治疗了13例患者，均取得优良疗效，术后疼痛症状消失，腕关节活动改善。但此术式需要在关节镜下操作，因此不适合基层推广应用。术后常需制动8周，给患者康复带来不便。因其保留了三角纤维软骨复合体的附着点，不损伤远桡尺关节面(distal radioulnar joint，DRUJ)，因此切除长度不超过3～4 mm。(2)尺骨截骨短缩术[13]。此术式的优势在于保留了尺骨穹顶的关节软骨、无需累及DRUJ或尺腕关节，可以改善DRUJ的匹配，增进前臂的旋转，以减少关节炎的风险。通过该术式，尺腕韧带紧绷，这将对伴发的月三角或DRUJ不稳定起到有益的效果。本研究中，我们均选择尺骨截骨短缩术来治疗尺腕撞击综合征，除上述优点，还主要考虑到此截骨方式的疗效优于尺骨头切除术[14]，同时手术操作相对简单，可以控制截骨的方向及长度，可选择性更大。尺骨不愈合或延迟愈合、软组织钢板内固定激惹是此术式最常见的并发症。在手术过程中，进行骨膜下剥离，避免破坏骨膜，是预防骨延迟愈合或不愈合的关键因素。本组病例中，骨临床愈合时间8～16周，其中1例患者出现延迟愈合，无不愈合表现。

目前用于尺骨截骨的方式主要有以下几种。横形截骨[2]、斜形截骨[15]、阶梯状截骨[16]和“V”形截骨[3]。目前临床上多推荐斜形截骨，认为可以增加骨接触面，骨愈合快。这种术式需要专用的截骨器械，不适合基层医院开展。无论是阶梯状截骨和“V”形截骨，既可以增加接触面，又可以增加稳定、控制旋转，但这种操作很复杂，同时相对于斜形截骨，并不增加骨愈合率。横形截骨方便、简洁，可直观控制截骨长度，缺点是截骨面相对较小，截骨处旋转不易控制。在本组病例中，均采用斜形截骨，这种方法既可以增加骨接触面，促进愈合，又可以很好地避免旋转畸形。

总结本组病例，有以下几点发现：(1)对于术前伴有下尺桡关节半脱位的患者，尺骨短缩术可以纠正部分脱位，是因为尺骨短缩后使尺腕韧带相对紧缩，增加了尺-月三角关节的稳定性，其次尺腕撞击消失，尺骨头重新回到乙状切迹。(2)本组病例总的优良率为75.6%，总结结果发现对于病程较长的患者(>12个月)，VAS评分及Mayo腕关节功能评分改善不明显，主要的可能性是因病程长而导致出现腕关节炎的症状，因此对于已经并发关节炎的尺腕撞击患者，尺骨短缩术不一定能达到满意效果。(3)尺骨正变异的多少与桡尺距离有一定正相关性，即正变异越多，桡尺关节半脱位的可能性越高。本组病例中，当尺骨正变异大于4 mm时，桡尺半脱位的发生率约为37.5%(6/15)；而小于4 mm时，均无桡尺半脱位。但因本组病例数较小，需进一步研究。

综上所述，尺骨短缩术能有效治疗尺腕撞击综合征，缓解患者腕部尺侧疼痛症状，改善及稳定桡尺远侧关节脱位，是治疗尺腕撞击综合征伴桡尺远侧关节不稳定的一种有效方法。