郜鹏

（天津市蓟州区人民医院骨一科，天津 301900）

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture of femur）具体位置在股骨颈基底部至小粗隆水平之间，临床多发于老年人群。研究显示[1]，股骨粗隆间骨折容易发生髋内翻，且患者长期卧床休息，容易引发骨质疏松、股骨头坏死等并发症。因此，临床选择科学合理的治疗方法至关重要。虽然随着近年来对股骨粗隆间骨折的认识不断加深，临床治疗方式种类不断增多，但是不同治疗方式仍然存在治疗风险、术后并发症。本文主要对保守治疗、手术治疗以及其他辅助治疗股骨粗隆间骨折的研究进展进行综述，以期实现理想的治疗效果。

1 保守治疗

股骨粗隆间骨折的保守治疗主要采用牵引方法，该方法不仅操作简单，且适用于各种类型股骨粗隆间骨折，是临床治疗该病的基本方法[2]。但保守治疗较为适合情况较差的患者，或部分患者合并手术禁忌证、不能承受手术和麻醉的患者。保守治疗与手术治疗比较，会增加卧床时间，延长骨折愈合时间。同时长时间卧床会增加并发症发生率，不仅影响骨折愈合，甚至会造成患者死亡，严重威胁患者的生命安全。有研究[3]比较了保守治疗和手术治疗老年股骨粗隆间骨折效果，结果显示手术治疗骨折愈合时间短，术后并发症发生率低，具有显著的应用优势。因此，临床对于符合手术治疗指征的患者，应首选手术治疗，以获得更佳的治疗效果。

2 手术治疗

2.1 髓外内固定系统

2.1.1 外固定架固定 单臂外固定架是一种介于保守治疗和手术治疗之间的方法，主要通过半侵入穿针外固定的方法，并借助相关固定支架对骨折部位进行固定。目前，临床使用外固定方法主要包括夹板固定、牵引固定、外固定支架固定等方法。相关研究显示[4]，外固定架固定治疗股骨粗隆间骨折，术后7 d患者便可进行创伤活动，30～60 d 即可下床活动，可较大程度减少卧床时间，有效预防压疮、肺炎等并发症的发生。该结论表明外固定架固定方法可缩短下床活动时间，降低术后并发症发生率，且可避免对骨膜和髓内血运的影响，减少创面，是一种有效、安全的治疗方法。在Güven M等[5]的研究中发现，采用外固定器治疗45 例老年股骨粗隆间骨折，髋关节功能恢复优良率高达90.45%。该结论进一步证实外支架固定治疗股骨粗隆间骨折可获得一定的治疗效果。但是李虎等[6]的报道显示，外固定治疗患者病死率为24.19%～35.00%，且针道感染发生率为38.67%。由此可见，该方法也存在一些缺点，针道感染发生率较高，会影响骨折的愈合。同时外固定支架体积较大，会影响患者日常功能锻炼和生活。如果固定于股骨头颈部的螺纹钉对骨折端无加压作用，不仅稳定性不够，会造成作用力臂较长，严重阻碍髋、膝关节屈伸活动，且外固定本身造成的生理性压力会阻碍或影响功能锻炼，可能会对患者膝关节造成不同程度的永久性屈伸受限。因此，对于不耐受手术或属于开放性骨折时可选择外固定架，其余类型股骨粗隆间骨折不提倡选择该方法。因为该方法不能进行早期功能锻炼，且存在针道感染的风险，不是一种最佳的治疗方式。

2.1.2 加压空心螺钉 空心螺钉具有一定的抗弯曲、抗扭转、抗剪切力作用，临床采用三枚空心螺钉治疗股骨粗隆间骨折，可实现一定的治疗效果。有研究[7]采用加压空心螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折，结果显示骨折恢复优良率为78.29%。对该结论进行分析，发现股骨粗隆间骨折患者多为老年患者，患者骨折线较股骨颈骨折更靠近外侧壁，且多数患者伴有骨折疏松症，容易导致三枚空心螺钉固定失效，造成骨折短错位、内固定移位，从而影响骨折恢复。因此，该固定方式的稳定性对于老年合并骨质疏松患者相对较差，会影响骨折愈合，临床应用具有一定的局限性，具体的有效性、安全性还需要临床进一步探究。

2.1.3 多枚克氏针固定 多克氏针固定属于微创治疗方法。临床通常在术前采用胫骨结节或根骨牵引术给予患侧下肢足够有利的迁移，以促进骨折端的复位，确定复位效果后，采用多枚克氏针呈菱形或三角形分布，通过电钻从股骨外侧钻入，克氏针必须在股骨头中交叉排列，以实现坚固的内固定力[8]。研究发现[9]，克氏针固定治疗股骨粗隆间骨折手术时间短，并发症发生率低。因此，该治疗方法具有手术时间短、术中出血量少、并发症发生率低的优势，可一定程度减轻患者的创伤，利于患者术后的恢复。但该研究中3 例患者出现内固定失败，分析发现均为EvansⅢ、Ⅳ等不稳定型骨折患者。因此，该方法对于EvansⅢ、Ⅳ等不稳定型股骨粗隆间骨折患者慎用。总之，多枚克氏针治疗股骨粗隆间骨折仍然具有一定的局限性，不是最佳的治疗方式。

2.1.4 动力髋螺钉 动力髋螺钉是一种新型髓外固定方法，随着不断的完善和优化，动力髋螺钉内固定系统应运而生。动力髋螺钉内固定系统由加压螺钉、股骨侧套筒钢板以及股骨头、颈的拉力螺钉组成，可促进股骨外侧缘近端与股骨外侧紧密相贴，具有显著的动静力加压和张力带作用，从而有效减少股骨头、颈螺钉的压力，降低螺钉穿透股骨头的发生率。林凡国等[10]的研究中采用动力髋螺钉治疗EvansⅠ～Ⅲ型股骨粗隆间骨折，结果显示该法可缩短患者下床活动时间，且显著减少并发症。由此可见，该方法治疗股骨粗隆间骨折可获得良好的效果，主要因为该系统固定稳定，可为早期功能锻炼提供有利条件，进而进行早期康复锻炼，促进骨折愈合、功能恢复。但是在治疗不稳定性股骨粗隆间骨折中，该法造成的髋内翻畸形、钢板断裂、内固定失败并发症发生率较高，限制了其在临床中的应用。但是总体而言，该固定方式是治疗股骨粗隆间骨折较好的方法，需要注意的是对于不稳定性骨折患者可依据其具体情况进行选择。

2.1.5 微创内固定系统 微创内固定系统具有微创置入技术的生物学固定原理和稳定型螺钉的力学原理，可增加对骨质疏松患者固定的稳定性。邱俊钦等[11]的研究指出，微创内固定系统可减少对软组织和骨骼损伤，促进骨痂形成和愈合。因为该固定方式可同时满足股骨近端骨折内固定需求，加之微创反应使用股骨内固定系统可减少对患者的创伤。侯宇等[12]采用微创内固定系统治疗14 例股骨粗隆间骨折，结果显示患者骨折平均愈合时间为（4.19±0.45）个月，均未发生切口感染、下肢深静脉血栓等并发症，说明该固定方式治疗股骨粗隆间骨折效果确切。但是该方式治疗成本高，难以在临床普及。同时该操作精细化要求较高，需要进行严格训练，这也一定程度影响了微创内固定系统治疗股骨粗隆间骨折的应用。

2.1.6 经皮微创加压钢板 经皮微创加压钢板一种新的髓外固定系统，由1 枚钢板、3 枚股骨干螺钉以及2 枚股骨颈螺钉组成，具有静态和动态双重加压作用。与动力髋拉力螺钉比较，2 枚股骨颈螺钉直径较小，可减少钻孔直径，进而有效保护股骨近端外侧壁，且还可增加抗旋转能力，从而有效预防股骨头颈部的旋转和内翻倾向。有研究[13]观察比较了动力髋螺钉和经皮微创加压钢板治疗股骨粗隆间骨折效果，结果显示后者手术时间、手术切口、术中出血量均小于前者（P＜0.05）。由此可见，经皮微创加压钢板治疗股骨粗隆间骨折效果确切，且在临床手术指标方面具有显著优势，可减轻对患者的创伤。同时宋昭君等[14]的报道指出，经皮微创加压钢板治疗高龄合并基础疾病股骨粗隆间骨折患者同样可获得良好的临床疗效。因此，经皮微创加压钢板是临床治疗股骨粗隆间骨折的理想方法，尤其是外侧壁完整的股骨粗隆间骨折的理想选择。

2.1.7 股骨近端锁定钢板 股骨近端锁定钢板治疗粉碎性骨质疏松型股骨粗隆间骨折的优良率较高。陈平等[15]的研究指出，股骨近端锁定钢板治疗不稳定性或斜行股骨粗隆间骨折总有效率高于动力髋螺钉（P＜0.05）。由此可见，股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折可实现相对更可靠的效果。因为该固定系统是一种相互作用的整体复合框架系统，可使股骨干与股外侧皮质紧密贴合，加之钢板弓形设计可增加对骨质的覆盖率，从而使拧入股骨颈的锁定螺钉与接骨板之间可更牢靠的锁定，减少螺钉松动，减轻钢板对骨膜的损伤，实现对骨折血运的良好保护作用[16]。但是在临床实际应用过程中，螺钉容易打出股骨颈外、近端头颈部螺钉方向设计存在不足等。同时应用该方法必须保持股骨粗隆后内侧骨的结构完整，这样有利于小粗隆骨折的解剖复位，如果复位效果不佳，会增加内固定松动、断裂、髋内翻畸形的发生风险。

2.2 髓内固定系统

2.2.1 Ender 钉 Ender 钉是由多根细的髓内弹力圆钉组成，通过股骨内侧髁做一个小切口将其插入股骨髓腔，通过股骨段到股骨头，多根弹力圆钉会在髓腔内呈扇形展开，应力分布均匀，利于骨痂形成[17]。在刘保华等[18]的研究中，采用Ender 钉治疗股骨粗隆间骨折，术后随访发现患者关节运动功能恢复良好。但蔡振存等[19]的研究指出，该方法治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的术后并发症发生率高，容易出现膝部或髁部疼痛或髋内翻，严重影响患者的关节功能。因此，该固定方式治疗股骨粗隆间骨折的有效性还需要进一步探索。

2.2.2 Gamma 钉 Gamma 钉是将拉力螺钉和髓内钉结合，使股骨颈和股骨上段在靠近负重近端髓内结合成一体，具有较好地传递应力，可一定程度预防髋内翻。有研究[20]采用Gamma 钉治疗52 例不稳定型股骨粗隆间骨折，结果显示该法的临床疗效与股骨近端防旋髓内钉无统计学差异。因为该固定方式通过一个近端空心螺钉和3 个拉力螺钉固定，可实现对骨折端较强的支撑作用，有效预防移位、缩短地发生。因此，该方法治疗不稳定型股骨粗隆间骨折是一种相对较理想的方法。王波等[21]的研究观察比较了Gamma 钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效，结果显示该法在手术时间、术中出血量、并发症发生率方面均优于动力髋螺钉。但是Gamma 钉的直径较大，临床操作相对困难，会增加股骨干骨折的风险。因此，临床在治疗股骨粗隆间骨折时，不建议使用Gamma 钉治疗。

2.2.3 股骨近端髓内钉 股骨近端髓内钉是对Gamma钉的不足进行改良的一种髓内固定术，有效缩小了主钉、股骨颈螺钉的直径，不仅促进了固定的作用，而且保持了血液循环的畅通。相关研究发现[22]，股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折具有较高的有效性和安全性。该方法治疗股骨粗隆间骨折，不需要对骨折部位进行扩髓处理，可一定程度减轻骨折端的拉力、张力、压力。邱俊钦等[23]研究发现，采用股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折，总有效率高达90.00%以上。但是该方法只适用于简单类型的股骨粗隆间骨折，对于复杂、不稳定性、粉碎性股骨粗隆间骨折的治疗会增加并发症发生率。

2.2.4 股骨近端防旋髓内钉 股骨近端防旋髓内钉是针对老年股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症患者设计的一种新的髓内固定系统，强化了股骨近端髓内钉的不足，整体性能有所提高[24]。股骨近端防旋髓内钉固定设计减少了钉尾与骨皮质的激惹，较大地降低了患者的疼痛程度。对于骨质疏松的老年患者来说，该治疗系统中近端螺旋刀片打入骨质的过程中骨松质不丢失，起到骨小梁间的填压作用，提高了内固定与骨质间的锚合力并增加了旋转稳定性[25]。因此，股骨近端防旋髓内钉是治疗股骨粗隆间骨折的首选方法之一，该法还适合于各种稳定及不稳定型股骨粗隆间骨折，尤其适合于严重骨质疏松的患者。

2.3 人工关节置换 人工关节置换术是采用生物材料制成的高性能人工关节，可置换受损关节，是一种新型治疗方法[26]。该治疗方法的重点是如何缩短患者下床活动时间，减少卧床造成的相关并发症，降低病死率。因此，对于老年骨质疏松症不稳定型、粉碎性股骨粗隆间骨折可采取人工髋关节置换术治疗。李兴艳等[27]对32 例股骨转子间骨折患者采用人工关节置换术治疗，结果显示术后治疗优良率为79.12%，且无切口感染、血肿等并发症发生。在蔡保塔等[28]的研究中，同样采用人工关节置换术治疗骨质疏松老年股骨粗隆间骨折，结果显示关节功能评分高于对照组，住院时间短于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。因此，人工关节置换术治疗老年骨质疏松稳定、不稳定性股骨粗隆间骨折可促进功能恢复，缩短住院时间，预防并发症发生，具有显著的应用优势。但是人工关节置换术可能会造成神经血管损伤、失血量增加等严重并发症。对于人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折的有效性目前仍未形成定论，且目前临床无统一治疗标准，需要进一步的研究证实。

2.4 其他辅助治疗

2.4.1 3D 打印技术 3D 打印技术可通过光固定与纸层叠等技术快速形成系统装置，治疗股骨粗隆间骨折，该法可更准确、直观地观察骨折端形态和结构，进而制定更加科学、合理的手术计划。但是成本较高，耗时较长，在临床中可能会延误患者的最佳手术时机[29]。同时该技术还处于试验阶段，具体的效果需要进一步研究。

2.4.2 药物辅助治疗 通过药物辅助治疗可提高患者对骨折的抵抗能力，增加手术耐受性，促进骨折愈合，降低骨折并发症发生。目前，临床主要是与其他手术联合应用。有研究[30]采用维生素D 辅助股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折，结果显示治疗总优良率为93.54%，随访1 个月患者Harris 评分显著提高。因此，维生素D 辅助股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折总有效率高，可显著提高患者Harris 评分，且远期并发症发生率低，具有较理想的远期疗效，值得临床加以应用。

3 总结

目前，临床上股骨粗隆间骨折的治疗方法较多，骨科医生在对患者进行治疗时，应该根据患者的年龄、病情选择最合适的治疗方法。同时在术前加强全面评估，在治疗中要根据患者的病情进行及时调整，在术后积极地预防，促进患者尽快恢复，保证其生命安全不受威胁。随着科学技术的快速发展、生物力学、药物联合治疗理念研究的不断深入，临床上对股骨粗隆间骨折的治疗方法将更加地成熟，进而获得更好的治疗效果。