关利平，李建文

（广东医科大学，广东 湛江 524000）

乳腺癌（breast cancer）作为全球四大癌症之一，目前仍占据着女性新诊断癌症的主导地位，亦是女性癌症患者死亡的主要原因，严重危害着女性的身心健康及生命安全[1]。新辅助化疗在不可手术的局部晚期乳腺癌及保乳手术方面的成功，确定了其在乳腺癌多学科综合治疗中的地位，其适用范围随着技术的发展也进一步扩大到可手术的早期乳腺癌。然而在目前的诊治水平下，通过新辅助化疗获得的病理缓解率较低，且在不同分子亚型之间存在着很大差异[2]。因此，寻找预测乳腺癌新辅助化疗疗效的有效指标引发了多方面研究关注。肿瘤患者存在一定的高凝状态，而凝血系统与肿瘤的发生、发展及转移密切相关[3-5]。乳腺癌患者体内同样具有潜在的高凝状态，且可出现外周血凝血指标异常。有研究表明[6-8]，血浆D-二聚体（DD）水平、纤维蛋白原（Fib）、血浆凝血酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）等凝血参数与乳腺癌的浸润、转移及预后等具有相关性。本文就凝血相关指标与乳腺癌、乳腺癌新辅助化疗疗效的关系进行综述。

1 乳腺癌新辅助化疗概述

乳腺癌新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）约始于20 世纪70 年代，是指对于未发现远处转移的初治乳腺癌患者，在局部治疗前进行的全身系统性化疗，亦被称为术前化疗、首次化疗或诱导化疗等。随着数10 年来对乳腺癌综合治疗的研究，NAC 在乳腺癌患者的治疗方案选择、临床疗效评价、预后评估指标、降低复发率、提高保乳手术率等方面的意义得到了强有力的证实。NAC 也因在不可手术的局部晚期乳腺癌以及保乳手术方面的成功，确立了其在乳腺癌系统治疗中的地位，适应范围也逐渐扩大，不再局限于局部晚期乳腺癌、炎性乳腺癌或不可保乳的乳腺癌患者，其适应证进一步扩大到可手术的早期乳腺癌，同时也能对原发肿瘤的化疗反应做出评估，预测药物敏感性，为临床研究评估新的抗癌药物疗效提供了新平台[9]。

乳腺癌本身是一种异质性疾病，具有多种分子和临床特征以及临床进展可变性；通过新辅助化疗获得的病理缓解率在不同分子亚型乳腺癌之间存在着很大的差异[10,11]。有研究表明，从新辅助治疗中获益最多的乳腺癌亚型是三阴性和HER-2 阳性型，高达45%的三阴性肿瘤在新辅助化疗后获得病理完全缓解（pathologic complete，pCR），对于加用靶向治疗的HER-2 阳性型乳腺癌患者，其pCR 可达60%[12]。大多数乳腺癌患者NAC 疗效较好，整体有效率为60%～90%[13]，但仍有10%～35%患者疗效较差，甚至在化疗期间病灶较前进展，丧失手术机会；因此，术前准确评估及预测pCR，可指导及时调整化疗方案及手术方式，避免无效化疗给患者带来损失是进行NAC 前急需解决的问题。近年来寻找能预测NAC 反应的因子成为了研究焦点。多项研究已证实[14-16]，肿瘤大小、淋巴结状态、组织学分型、分子亚型、Ki-67、肿瘤浸润细胞、中性粒细胞-淋巴细胞比率等多个因素可作为NAC 反应的预测因子。然而就当前而言，关于乳腺癌NAC 疗效预测的研究依旧有限，若想进一步放大NAC 在乳腺癌综合治疗中的作用，使化疗疗效达到最大化，仍需进一步深入探索，寻找简单且具有指导意义的生物标志物，为临床个体化治疗决策提供更有力的支持。

2 乳腺癌与凝血

凝血过程主要是由凝血因子、血细胞、凝血酶等参与的生理性止血。在恶性肿瘤患者体内，由于癌细胞本身的促凝血特性，导致凝血系统的亢进以及纤溶系统活性的降低，影响到参与凝血过程的各个相关因素，最终导致机体凝血功能异常。实验室研究表明，纤维蛋白的生成和清除过程与恶性肿瘤的发展密切相关，除了临床因素（即年龄、既往VTE等），肿瘤病理类型、分期和肿瘤的治疗也会增加癌症患者的血栓形成风险。此外，肿瘤细胞促血栓形成特性和炎症反应在癌症相关血栓形成的发病机制中起着核心作用。癌细胞产生并释放促凝血因子、纤溶蛋白以及炎性细胞因子，直接粘附于宿主细胞（包括血小板、内皮细胞、单核细胞和嗜中性粒细胞），激活内、外源性凝血通路从而促进肿瘤细胞的增殖，同时协助其逃脱机体免疫系统的监视。肿瘤脱落的促凝微粒也有助于患者的高凝状态[17]。组织因子（TF）是肿瘤细胞表达的最重要的促凝血蛋白，通过促凝微粒的携带进入血液循环，与凝血因子Ⅶ形成复合物激活Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，形成凝血酶原激活物，启动内、外源性两种凝血酶联放大反应；其诱导的肿瘤基质细胞的变化，更突出了凝血与恶性肿瘤之间的相互作用[18]。这些促凝因子的表达，除了激活凝血系统外，还促进肿瘤的发生发展和转移，并受致癌因素的反馈调节。分子研究表明，癌基因促进细胞肿瘤转化的同时驱动癌组织凝血因子表达和微粒释放程序。大量人类和动物实验模型表明，凝血功能在恶性肿瘤的辅助诊断、治疗、分期、转移、评价预后及并发症等方面发挥着重要作用。并有证据显示高凝状态是癌症患者诊断及治疗过程中常见的并发症，常常预示着高静脉血栓栓塞风险，而VTE的发生严重影响着患者治疗时机及治疗方案的选择，成为癌症患者死亡的主要原因[19,20]。

乳腺癌患者体内同样具有潜在的高凝状态[21,22]，这在发生转移的患者中尤为显著。癌基因诱导肿瘤表达凝血因子是促使凝血系统激活的重要原因，其中组织因子（TF）已被证实与癌症进展密切相关[23]。TF 可同时激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ，启动内、外源性两种凝血途径，在血栓形成过程中扮演着重要角色。TF 在分化程度较低的乳腺癌肿瘤中高表达，其与ER 表达状态也有明显相关，ER 阳性患者TF 表达水平相对更高[24]。一项纳入503 例乳腺癌患者的研究发现，凝血因子5（F5）在高侵袭性和增殖性肿瘤表型中的显示出高表达水平，如激素受体阴性型肿瘤、HER-2 过表达型肿瘤和基底型肿瘤；该研究发现，F5 表达水平较高的肿瘤患者比F5 肿瘤表达水平较低的患者生存率更高，但这并不影响F5 作为一项代表肿瘤侵袭性标志物的潜力，它的表达可能代表了一种与肿瘤致癌力量竞争的细胞防御机制，如通过抑制TF 通路信号传导[25,26]。研究发现[27]，诊断前、后抗凝剂的同时使用会降低乳腺癌患者的死亡风险，这也从侧面证实凝血系统的异常激活促进着乳腺癌的发生发展，从而进一步影响预后。外周血凝血相关参数在乳腺癌患者体内也有着一定程度上的变化，血浆DD、Fib 与患者的肿瘤大小、淋巴结转移、生存率及预后等显著相关[7,28,29]。有研究显示[30-32]，相较于良性肿瘤患者，乳腺癌患者治疗前PT、APTT缩短，Fib、DD 水平升高，Fib 更是可以作为乳腺癌预后预测的重要指标。

3 乳腺癌新辅助化疗预测因素与凝血

乳腺癌新辅助化疗因其得天独厚的预测药物敏感性等优势，其疗效预测指标的寻找一直占据着临床研究的热点。乳腺癌根据其激素受体状态、HER-2及Ki-67的表达情况分为4 种不同的分子分型（Luminal A 型、Luminal B 型、三阴型和HER 阳性型），不同分型的乳腺癌患者对化疗药物表现出不同的反应性。因此，ER、PR、Ki-67 及HER-2 成为了NAC 疗效预测的重要标志物。ER、PR 参与调控了乳腺细胞和肿瘤细胞的增殖、分化、生长，其中ER的表达状态对内分泌治疗的选择及预后有重要意义，ER阴性表达的患者较ER 阳性表达者对NAC 更为敏感。在接受NAC的乳腺癌患者中，ER 阴性乳腺癌患者化疗后达到pCR的比例明显高于ER 阳性的患者，可能在于ER 阴性的肿瘤细胞增殖能力强、细胞分化更差，而分化差的肿瘤细胞对化疗更为敏感[33,34]。Ki-67 表达的高低已被证实为乳腺癌重要的独立预后因子，高表达患者具有更高的复发转移率，其预后更差。Ki-67 高表达的乳腺癌患者在接受NAC 治疗后其获得临床完全缓解（cCR）的概率更高[35,36]。HER-2 过表达型乳腺癌患者化疗后的pCR 率要明显高于其他分子分型乳腺癌患者，在化疗方案中加入曲妥珠单抗，可使NAC 后pCR 率提高至26%～65%。由此可见，HER-2 表达状态也是乳腺癌NAC疗效的重要预测指标之一[37]。肿瘤的发生发展过程也伴随着全身炎症反应，外周血炎性指标对恶性肿瘤的治疗疗效和预后有着一定的指导意义。有研究显示外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板与淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）及淋巴细胞与单核细胞比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）与乳腺癌的NAC 疗效密切相关，化疗前低NLR 组的患者达到pCR 率显著高于高NLR 组（P=0.010，95%CI：0.145～0.768），低PLR 组的患者达到pCR 率显著高于高PLR组[38]。基于乳腺癌本身病理特质，其肿瘤T分期、N 分期及组织学分级等也对NAC 疗效预测起着重要作用。

有研究表明，凝血相关指标与乳腺癌新辅助化疗疗效具有一定的相关性。Mei Y等[39]研究发现，NAC 后血浆Fib 水平的变化与是否绝经（P=0.022）、临床反应（P＜0.001）和有无临床转移（P＜0.001）相关。在Fib 水平降低组中，对NAC 有反应的患者较多，转移率明显较低，其中21 例发生转移的患者在接受NAC 后Fib 水平均升高；历经中位时间45 个月的随访，该研究发现NAC 期间Fib 水平降低组患者相对Fib 值稳定或升高组具有更长的无病生存期（disease-free survival，DFS）和总生存期（overall survival，OS）。此外还发现Fib 水平升高可能预示着患者对化疗反应不佳、更容易发生转移甚至死亡；多变量生存分析显示，Fib 水平的变化可以作为接受NAC的患者生存率差的独立预后因素。Wang YH等[40]评估了1004 例接受了NAC 后并进行手术的浸润性乳腺癌患者，根据术后病理结果分为pCR 组和非pCR 组，发现与pCR 患者相比，非pCR 患者的治疗前Fib 值中位数显著升高[3.06（2.64，3.50）g/L vs 2.89（2.52，3.26）g/L，P=0.002]，运用Logistic 回归模型调整因素证明Fib 是接受NAC 患者pCR的独立预测因素，其中低水平Fib（＜3.435 g/L）与更好的pCR 率密切相关（OR=3.038，95%CI：1.667～5.537，P＜0.001）；需要注意的是，结合中位时间3 年的随访后分析，Fib 状态和PT、PTR、APTT 和D-二聚体值等凝血参数与总人群和随访时间以上人群的无复发生存期（recurrence free survival，RFS）并不相关，这与Mei Y等[39]的结论在一定程度上相悖，也与之前乳腺癌患者凝血参数的变化明显不同。但是根据肿瘤大小进行分层后，生存分析显示在肿瘤直径＞5 cm 组别中，低Fib 水平的患者比高Fib 水平高的患者表现出更好的3 年RFS（77.5%vs58.4%)[40]。凝血指标作为一种简便、快速、敏感的指标，在临床工作中极易获得，目前相关临床研究多是回顾性研究，样本量、随访时间、数据统计等方面限制了结论的可信性，且尚未有相关研究表明不同亚型之间的乳腺癌患者行NAC 后凝血参数也同样具有差异性，若将来进行大规模的前瞻性临床研究证据证实其能作为NAC 疗效预测指标，也能为患者制定更好的个性化治疗方案提供临床依据。

4 展望

目前，寻找可以早期预测乳腺癌新辅助化疗疗效的有效指标对乳腺癌患者的治疗具有重要意义。肿瘤患者存在一定的高凝状态，而凝血系统与肿瘤的发生、发展及转移密切相关。乳腺癌患者体内同样具有潜在的高凝状态，并且已有多项研究表明凝血相关指标与乳腺癌的浸润、转移及预后等具有相关性，有研究显示高水平FIB 乳腺癌患者新辅助化疗后pCR 率较低。不同分子亚型乳腺癌新辅助化疗pCR 在多项研究中都表现出不同水平，而凝血相关指标对预测不同分子亚型乳腺癌疗效敏感程度相关研究尚无定论，需未来进一步深入探索。