朱立强，张广峰，王兴存，霍月红，王迎宾，叶敏

（1.中部战区空军医院质量管理科，山西 大同 037006；2.大同市第五人民医院风湿免疫科，山西 大同 037056；3.大同市第五人民医院普通外科，山西 大同 037056；4.大同市第三人民医院医保办，山西 大同 037008）

为解决农村建档立卡贫困人口的因病致贫问题，山西省于2017 年7 月制定了专项政策用于保障贫困人群的正常医疗需求，患者在县级、市级和省级医院住院个人年度自付分别不超过1000、3000 和6000 元。该政策保障了建档立卡贫困人口的正常医疗需求，避免了因病致贫和返贫问题[1，2]，但由于保障政策的高福利性，也容易诱导不合理就医[3]。以往研究发现[4-6]，精准扶贫人群的医疗费用高于一般就诊人群，容易产生过度医疗现象，给本就紧张的医保资金增加了负担，对医疗保障政策的可持续性造成影响。目前该政策已实施3 年多，需对建档立卡贫困户住院患者医疗费用进行分析，控制不合理费用，提高医保资金的合理使用水平。本研究应用因子分析对建档立卡贫困户住院患者医疗费用进行分析和归类，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月1 日-2020 年12月31 日在大同某市级三级医院住院的农村建档立卡贫困人口患者作为研究对象。纳入标准：医保患者费用信息表中“人员类别名称”字段为“建档立卡贫困人口”；患者户籍所在地为大同市下辖区县；患者诊疗信息完整。排除标准：入院后当天出院的患者；入院后仅检查未做治疗的患者。共有1363例纳入研究，且所有患者均知情同意并签署知情同意书，该研究通过医院伦理委员会批准（伦审2021 年第30号）。

1.2 方法 从医院HIS 系统中提取2018-2020 年3年建档立卡住院贫困户患者的诊疗信息，包括性别、年龄、住院次数、住院天数、疾病诊断、危重、手术、住院总费用和住院分类费用等指标。住院分类费用包括：材料费、床位费、护理费、化验费、检查费、麻醉费、手术费、血费、治疗费、药品费和诊查费11 项。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）进行描述，组间比较采用Kruskal-WallisH检验；住院分类费用的因子分析应用主成分分析法，提取特征值大于1的因子，使用最大方差法进行因子旋转。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 1363 例建档立卡贫困户住院患者年龄1～93 岁，中位数63 岁，四分位数间距16 岁；男性748 例，女性615 例；住院日2～159 d，中位数12 d，四分位数间距9 d；住院费用2337～70 031 元，中位数10 482 元，四分位数间距9716 元。住院分类费用占比由高到低依次是药品费（36.00%）、治疗费（14.80%）、材料费（12.90%）、化验费（12.60%）和检查费（11.04%）。3 年住院日比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3 年住院总费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中3 年住院分类费用中的化验费、检查费、诊查费、手术费、药品费和治疗费比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其它分类费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。建档立卡贫困患者住院日、住院费用和医保费用均高于同期居民医保患者（P＜0.05），自付费用低于同期居民医保患者（P＜0.05），见表2。

表1 建档立卡贫困户住院患者住院日及住院费用情况

表2 建档立卡贫困患者与居保患者住院日及费用比较

2.2 住院费用因子分析 对建档立卡贫困户住院患者分类费用进行因子分析，KMO 统计量为0.749，Bartlett's 球形检验的近似χ2=8006.67，P＜0.05，适合做因子分析。采用主成分分析法提取影响住院费用的公因子，前3 个因子特征值大于1，累积方差贡献率为66.307%，见表3。碎石图可见第3 个主成分以后曲线变化比较平坦（图1），说明提取前3 个公因子比较合适。为更好解释各个因子实际意义，应用最大化方差正交旋转进行分析，使各变量在因子上载荷更加明显，得到旋转后的因子载荷矩阵见表3；支配住院费用的公因子见表4，其中公因子1 在药品费、治疗费、床位费、护理费和诊察费上有较大载荷，定义为药品和治疗因子；公因子2 支配手术费、麻醉费、材料费和血费，定义为手术和材料因子；公因子3 在检查费和化验费上载荷最大，定义为检查化验因子。

图1 住院分类费用因子分析碎石图

表3 因子解释原有变量总方差

表4 因子载荷矩阵（正交旋转后）

3 讨论

3.1 建档立卡贫困户住院患者分类医疗费用情况本研究结果显示，贫困患者人均住院天数、住院费用和医保费用均高于同期居保患者，与薛秋霁等[7]研究结果类似，可能原因有以下2 个方面：一是各地针对贫困人群的保障政策近几年才相继出台，以往由于自身经济条件较差，没有及时就医，小病拖成大病，治疗费用更高[8，9]；二是建档立卡贫困患者医疗保障水平较高，在各级医院住院个人年度自付费用差异不明显，主观上更愿意在三级医院就诊，分级诊疗落实效果不佳[10，11]。此外，本研究通过因子分析提取11 项住院分类费用的3 个公因子，结果显示贫困患者住院费用构成占比前3 名的依次是药品费、治疗费和材料费。第1 个公因子（药物和治疗因子）旋转后的方差贡献率为33.31%，占住院总费用的60.06%，其中药费占比最高，其次是治疗费；第2 个公因子（手术和材料因子）旋转后的方差贡献率为20.96%，占住院总费用的16.29%，主要是手术使用的高值材料；第3 个公因子（检查化验因子）旋转后的方差贡献率为12.03%，占住院总费用的23.65%，主要是检查和化验费。药品和治疗因子及手术材料因子合计占比达到76.35%，是影响贫困患者住院费用最主要的因素，药品费、治疗费和材料费对公因子贡献较大，与既往研究一致[12，13]，代表医务人员劳动价值的的诊察费、护理费和手术费等费用占比较低，不利于调动医务人员的工作积极性，与宋美勤等[14]的研究结果一致。

材料费也是影响贫困患者住院费用的主要因素，主要是住院手术使用的高值材料。在医疗过程中，虽然医师对治疗方案的选择起主导作用，但针对贫困患者的医保政策只设置了自付费用限额，未对选用高值材料进行限制，政策的高福利性会诱导部分患者和医生选用高值材料。化验费和检查费对住院费用影响较大，原因可能有以下3 个方面：一是取消药品加成后，医院为维持正常运行，通过检查或化验补偿取消药品加成后的经济损失[15，16]；二是部分医生为了达到药占比指标要求，开具不必要的检查或化验项目以降低药费比例[17，18]；三是虽然国家推行检查结果互认工作，但各医疗机构间医疗技术水平参差不齐和患者病情发展变化，目前仅有少数地区医疗机构间开展了检查结果互认，导致很多时候必须进行重复检查[19，20]。

3.2 建议 合理设置贫困患者的特殊保障政策：根据建档立卡贫困患者就诊情况和医疗费用合理增长率，确定下一年度医保额度；合理设置贫困患者报销起付线，在合理范围内费用越高报销比例越高；落实好分级诊疗和双向转诊制度，引导贫困患者优先在基层医疗机构就诊和康复治疗。规范贵重药品和高值材料的合理使用：医保部门应加强对医生使用贵重药品和高值材料的监管，规范医疗服务行为，在保证质量和疗效的前提下，优先使用集中带量采购的药品和高值材料。完善医生薪酬制度：完善医生绩效激励制度，合理调整手术、护理等体现医务人员价值的收费标准，提升医务人员的劳务价值，使其劳动价值得到合理经济补偿，以充分调动医务人员的工作积极性。降低化验费和检查费：对检查和化验项目的阳性率、费用比例设置考核指标，避免不合理的检查和化验；推进不同等级医院检查结果互认制度，建立统一的质量标准和规范化操作规程，尽量减少重复检查和化验。