周伟蓉，莫文娟，杨春菊

（南华大学衡阳医学院护理学院，湖南衡阳421001）

伤口愈合协会将慢性伤口定义为无法通过正常、有序、及时愈合的伤口，在临床上指治疗1个月以上仍未愈合，且无愈合倾向的伤口。伤口愈合受到多种潜在因素的影响，其中感染是最主要的影响因素之一[1-2]。随着社会发展、生活水平提高、饮食习惯、工作方式的改变及疾病谱的变化，慢性病如高血压、糖尿病及肿瘤的发病率逐年上升，慢性伤口随之日益增多[3]。慢性伤口不仅产生疼痛、悲伤、社交孤立、焦虑、治疗经费增多等影响，甚至导致患者死亡。慢性伤口不仅严重危害患者身心健康，给我国卫生机构、社会经济发展带来沉重的负担，更对我国伤口治疗与护理工作提出了严峻挑战，因此慢性伤口已成为临床的一大难题[4]。促进慢性伤口愈合、缩短治疗周期、减轻患者应激反应是临床研究的目标，既往干性愈合疗效差，近年以湿性愈合为主的新型敷料处理伤口已成为一种主要治疗方案，含银敷料就是其中最重要的一种。随着含银敷料的广泛应用，每种含银敷料均具有抗菌性，但仅仅基于抗菌效果的假设，就忽略了载体敷料的重要性及其在伤口愈合中的整体作用。本研究通过对亲水性纤维银敷料的银离子抗菌特性、机制及亲水性纤维结构、临床中相关银离子敷料对比、实际中的应用及相关敷料的安全性五个方面进行总结，旨在加深临床医务人员对银离子敷料特别是亲水性纤维银敷料的相关认知，为优选慢性伤口治疗方法提供科学参考依据。

1 结构及特性

银是一种高贵的、不活泼的金属，只有在氧化转化为离子形式时才显示出抗菌活性，银的抗菌作用于公元前3000年就已发现，其使用始于公元前500年，考古发现古代医学论著中提到将金属银用于皮肤创面的治疗[5-6]。离子银（Ag+）被认为对微生物广泛有效，低浓度即具有治疗活性[7]。与抗生素不同，目前很少有证据表明微生物对银产生耐药性[8]。在过去的25年里，一些新的基于银离子技术的伤口敷料被开发出来。如今含银敷料已广泛应用于控制伤口感染，目前用于治疗的银离子产品形式主要有粉末、泡沫、果冻凝胶、敷料等，敷料包括纳米银、泡沫银、亲水性纤维银、藻酸盐银、羧甲基素纳银等，使用效果不尽相同[9]。在选择含银创面敷料时，应考虑敷料工艺对抗菌活性有效性的影响，以及其对伤口愈合的其他关键因素的影响[10]。

亲水性银结合了亲水性纤维素及银离子的抗菌特性，将银离子添加到亲水性纤维敷料中[11]，亲水性纤维含银敷料（含银抗菌敷料）是一种灭菌的、柔软的、无纺布衬垫或条纹敷料，由羧甲基纤维素钠（Sodium Carboxymethyl cellulose）和1.2%银离子所组成，使得一片10×10cm的敷料中最多含有12mg的银[12]。敷料中的银会杀死敷料内含的伤口细菌，且形成一个抗菌屏障以保护伤口床。这种敷料可以吸收大量的渗液和伤口细菌，可在伤口表面形成软粘性凝胶，从而保护并维持潮湿的伤口环境，以帮助清理无法存活的组织（自体溶解清创）[13]。湿润的伤口愈合环境和控制伤口的细菌有助于人体伤口的愈合过程，并降低伤口感染的风险，临床上可用于各种急、慢性伤口，以及糖尿病足溃疡、静脉曲张性溃疡、动脉性溃疡、动静脉混合性溃疡、压力性损伤及各种术后感染伤口等[14-15]。

2 亲水性纤维银作用机制

敷料中的银可以在离子状态（Ag+）范围内产生强大的抗菌作用。就其效果而言，在约1ppm的浓度下对各种细菌具有广谱抗菌作用。亲水性纤维银必须在湿润的环境中使用，一旦液体被吸收并形成凝胶，银离子就会释放出来，对伤口的抗菌作用迅速而有效，抗菌效果可以持续7天以上，有效地促进伤口愈合[10]。亲水纤维在吸收渗出液后可形成凝胶，其对水分的吸收能力约为普通纱布的7～8倍，约为自身重量的25倍，可将含有细菌的渗出液锁定在敷料的纤维之内，从而抑制渗出液向伤口床回流，防止渗出液在伤口周围形成浸渍[16]。这种亲水纤维化特性（Hydrofiber）可保持与伤口密切贴合，同时在损伤和银敷料之间形成一个细菌难以生长的死腔，为伤口营造出一个微酸、无氧或低氧适度湿润的微环境，有利于促进生长因子释放，刺激细胞增殖，提高表皮细胞的再生能力和细胞移动，进而促进伤口愈合[16]；与此同时，伤口中的细菌暴露在银离子中，发挥抗菌作用[17]。凝胶化的敷料可保护整个伤口及神经末梢，可缓解疼痛，提高患者生活质量。软凝胶不容易粘在伤口上，也较一般敷料更易更换，这就防止了二次损伤。该凝胶构成湿润的伤口愈合环境，有利于最佳愈合和肉芽组织的生长，而液化特性可增长敷料的使用时间，减少频繁更换敷料的需要[13]。

3 亲水性纤维银敷料与其他银制敷料的比较

比较临床实际应用中不同类型的银离子敷料，这些材料的结构和类型均不同[10]。如德湿银虽然具有银离子抗菌作用，但因其载体是基于三酰甘油浸渍的金属银聚合涂层，故不能与含有石蜡的油膏或敷料、含碘制剂并用；此外，因其载体的特殊性就决定了其渗液管理能力欠佳。银离子藻酸盐敷料的载体为藻酸盐纤维素，藻酸盐虽然具有强大的止血、高吸收作用，但不建议在伤口干燥或极少量渗出时使用。亲水性银敷料因其结构特性完美地弥补了这些不足，在如此多的敷料中脱颖而出[18]，详见表1。

表1 国内临床常用银离子敷料比较

4 亲水性纤维银敷料的应用

Torkington-Stokes R等[19]将Aquacel Ag应 用 在糖尿病足顽固伤口处，发现该伤口愈合得更快且渗液控制良好。Walker M等[20]将亲水性纤维银敷料用于各种可能被感染和/或生物膜损害等难以愈合的伤口，结果表明该敷料可能通过帮助消除生物膜屏障，在促进伤口愈合进程中发挥作用。陆少颜等[21]使用亲水性纤维含银敷料对糖尿病足患者进行护理，伤口愈合率从78.4%上升到93.3%，实验组总有效率显著高于对照组。白洪琴、林永洁等[22-23]使用亲水性纤维银对糖尿病足进行治疗，发现该敷料的使用减轻了患者的痛苦，提高了其生活质量。Harding K等[24]将亲水性纤维银敷料通过多中心随机试验研究发现，该敷料在促进静脉溃疡的愈合中效果显著。Lin YH等[25]研究调查了三种含银敷料在减少细菌存活和促进伤口愈合方面的潜力，其中亲水性纤维银表现突出，效果良好。

5 安全性

亲水性纤维银应用在慢性伤口中特别是糖尿病足中效果显著，且舒适性高，目前较少出现使用亲水性纤维银敷料后产生不良反应的相关研究报道[26]。但银离子在一些报道中具有一定的细胞毒性[27]，银离子在排汗、皮脂和水分释放的情况下会在皮肤表面积累，一些会穿透皮肤表层，在角质层以硫化银沉淀。头发和指甲的生长为人体排出银提供了一条途径，但大多数将通过肝脏和肾脏被消除。高热、高湿度会促进银通过皮肤和黏膜的吸收，但毒性很低，除了对银敏感的个体[28]。耿健[29]将含银敷料应用于兔耳创面中，比较其在兔体内的分布及毒理安全性，结果表明含银敷料具有良好的毒性学安全性，对机体无明显的毒副作用。吕霞等[30]研究亲水性纤维含银敷料在老年患者压疮治疗中的安全性，结果表明老年压疮患者使用亲水性纤维含银敷料，4周内对患者血肌酐、谷丙转氨酶无直接影响。Harding KG等[31]将亲水性纤维银敷料应用在慢性伤口处理中，发现该敷料使用4周后在难愈性下肢静脉溃疡的治疗中无不良反应，具有可靠的安全性。Shahzad F等[32]将亲水性纤维银敷料应用在小儿烧伤植皮术后，患者供体部位上皮化良好且愈合情况良好，无不良反应且安全有效。大量临床研究证实，亲水性纤维银是一种有效和安全的敷料，适用于各种伤口类型，包括急性和慢性。

6 总结

目前尚无适合所有患者或所有伤口阶段的敷料。亲水性纤维银敷料作为一种新型的广谱抗菌敷料，可以更好地促进伤口愈合和提高护理质量，以降低伤口的护理成本。对于敷料的选择应该根据患者的自身情况、伤口情况、经济情况等各方面综合考虑，每一种敷料均有其各自的优缺点和适应症，正确理解每一类敷料的特性有助于医护人员作出科学、正确的选择，故应进一步强化临床工作人员对亲水性纤维敷料的认知，根据实际情况选择最适合的敷料。