蔡建盛，陈仕婷，黄艺丹

（福建省漳州市中医院，福建漳州363000）

由于不健康的生活习惯以及饮食方式（重盐、重油），高血压病已经成为危害人类健康的高危杀手。研究显示2016年以来我国的高血压患者的比率达总人口的17%[1]。高血压病的高发率伴随而来的各类相关疾病，如高血压肾病就是其中之一。高血压肾病主要是由于高血压病（基本以原发性为主），长期造成血管压力增加，血管紧张最终导致肾脏小动脉痉挛、硬化，肾脏血流减低，而引起的肾脏纤维化，硬化，从而影响肾功能，甚至走向终末期肾衰竭的一系列累及肾脏的相关疾病[2]。临床上的表现主要为体内水、钠、磷、血脂等代谢紊乱，毒素排泄障碍，从而造成较难控制的血压升高、局部甚至全身水肿等异常表现。高血压肾病若不及时控制，其最终结局往往发展为肾衰竭，最终难免走向肾脏移植甚至死亡的结局。且患者身体及精神、金钱上将受到极大损伤，故高血压肾病的治疗显得格外重要。现代医学对于本病的治疗主要为降压、控制尿蛋白，以西药保守治疗为主，治疗手段单一，且西药对于每位患者带来的副作用不可避免[3]。中医认为其归属“肾厥、水肿、虚劳、眩晕”等病名[4]。祖国医学对其病机的探讨虽多样，但是始终离不开“瘀血”这个病理因素。高血压患者常常由于饮食不节，脾胃受损，痰浊难化，久蓄成顽痰，与血瘀纠缠，日久积聚，运行难畅，所谓血不利化而为水，故高血压肾病常常出现水液停聚等表现。再者长此以往，久病伤及先天，元气虚衰，最终发为肾疾。所以本次研究将“瘀血证”的高血压肾病患者作为研究对象，活血通络之法乃本次试验的治疗原则，观察活血通络方联合缬沙坦对高血压肾病的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2017年6月～2020年6月在福建省漳州市中医院糖肾科门诊就诊的68名符合高血压肾病诊断标准的患者。根据随机数字表法原则，分成对照组和试验组，其中试验组入组35人，对照组入组33人。两组患者的年龄、病程、性别、CKD分期、血压等情况，经比较具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 患者一般资料比较（f，±s）

表1 患者一般资料比较（f，±s）

注：组间比较，P＞0.05

组别试验组对照组例数35 33性别男19 18女16 15年龄（岁）60.13±6.93 59.65±5.98病程（年）5.35±1.52 5.98±2.32 CKD分期Ⅰ期8 8Ⅱ期17 16Ⅲ期10 9

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照王海燕《肾脏病学》[5]以及《内科学》[6]第6版中的高血压肾病的诊断。中医诊断标准按照中华中医药学会中的《中药新药临床研究指导原则》[7]中瘀血阻络证作为诊断标准。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合中、西医诊断标准及相关证型的；②年龄18～80岁；③符合CKD分期中1～3期患者。④依从性好，并签定知情同意书者。排除标准：①精神、认知、情感功能障碍者；②不符合纳入的CKD分期；③合并心肺系统、呼吸、血液等各大系统严重病症者；④各类癌症患者；⑤妊娠期及哺乳期妇女。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 生活饮食习惯的控制：低钠低磷低油脂优质蛋白饮食，适当进行运动锻炼，定期监测血压（目标血压＜130/80mmHg）、BMⅠ指数，对于超重患者进行宣教以及促进体脂体重合格。基础治疗：体内贫血、紊乱电解质的纠正，水肿患者可适当使用利尿剂对症治疗。药物治疗：缬沙坦胶囊（生产企业：北京诺华制药有限公司；批准文号：H20040217），80mg/次，qd/d。治疗周期2个月。

1.4.2 试验组 在对照组的治疗上予活血通络方治疗。活血通络方：根据长期临床经验自拟方，处方为桃红四物汤、补阳还五汤加减而成：桃仁，当归尾，地龙，乳香，白芍，红花，山茱萸，杜仲，没药，黄芪。水煎，每日1贴，早晚饭后与西药间隔半小时服用，服用周期2个月。

1.5 观察指标

1.5.1 西医观察指标肾功能指标：本试验于治疗前、治疗后分别检测两组血肌酐(SCr)、肌酐清除率（CCr）、尿素氮（BUN）、24小时尿蛋白（24hPRO）等肾功能指标变化情况并记录。血压指标：密切监测两组治疗前、治疗后血压（收缩压/舒张压）情况并记录。

1.5.2 中医观察指标 采用《中药新药临床研究指导原则》[7]中“血瘀证”的主症及次要兼症，进行评分，每项从轻～重，分值从0～3分变化，然后记录总分。分别于治疗前、治疗1一个月后、治疗两个月后对两组患者进行临床症状积分评定。

1.5.3 临床疗效判定标准 痊愈，临床症状消失，Scr下降≥40%；显效，临床症状明显减少，Scr下降≥30%；有效，临床症状有所减少，Scr下降≥20%；无效，临床症状无减轻甚至加重，Scr下降＜20%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS 28.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 血压比较 两组治疗前舒张压和收缩压相互比较，差异均无统计意义（P＞0.05）；试验组和对照组治疗后的DBP、SBP水平均较治疗前明显下降（P＜0.05）；试验组的DBP、SBP水平下降程度均较对照组更显著（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后血压指标变化（±s）

表2 治疗前后血压指标变化（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05。

组别试验组对照组例数35 33舒张压（mmHg）干预前101.56±8.97 102.03±7.85干预后80.67±5.21①②91.34±6.31①收缩压（mmHg）干预前161.03±9.05 163.09±9.00干预后132.13±6.01①②145.89±5.97①

2.2 肾功能指标比较 治疗前，各指标的组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的Scr、Ccr、BUN、24hPRO与各组治疗前对比，均有所改善（P＜0.05），而试验组的Scr、Ccr、BUN、24hPRO改善程度均较对照组明显（P＜0.055），见表3。

表3 两组患者治疗前后肾脏指标变化（±s）

表3 两组患者治疗前后肾脏指标变化（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05。

组别例数Scr(umol/L)干预前干预后Ccr(ml/min)干预前干预后BUN(mmol/L)干预前干预后24hPRO（g/24h）干预前干预后试验组对照组0.35±0.15①②0.58±0.27①35 33 253.04±34.62 259.41±35.11 51.19±6.04①②159.1±23.07①51.19±6.04 50.48±6.21 85.15±4.09①②75.12±4.36①13.78±2.53 13.67±2.38 5.89±1.95①②8.58±2.16①0.65±0.29 0.64±0.33

2.3 临床症状积分比较 治疗前，中医临床症状积分组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个月及2个月后积分与治疗前对比均得到改善（P＜0.05），且试验组改善临床症状优于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 治疗后两组中医症候积分比较（±s，分）

表4 治疗后两组中医症候积分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05。

组别试验组对照组例数35 33治疗前20.98±2.41 20.27±2.97治疗1个月12.03±1.80①②18.07±1.76①治疗2个月6.06±1.49①②17.32±1.48①

2.4 总有效率比较 治疗2个月后，试验组的总体有效率82.85%，明显高于对照组的63.63%，表明加入口服中药的试验组治疗比起单纯用西药治疗该病的疗效更明显，见表5。

表5 治疗后两组总体疗效比较（f，%）

3 讨论

高血压肾病根据现代医学研究表明，其由于患者长期血压升高且主要以原发性为主，从而造成体内RAAS系统长期处于高压状态，血管不断发生痉挛，最终导致肾动脉挛缩，肾小球硬化，肾功能异常的一系列肾脏损害相关疾病[8]。目前对于该病西医方面主要是控制患者血压，降低尿蛋白等对症治疗，对于患者在服药期间以及疾病发展过程中产生的各类不适的症状改善不易。且无法全面阻止其往肾功能衰竭以及肾脏终末化发展。最终许多患者往往走向肾脏移植甚至死亡的结局。由于现代医学的相对局限性，中医在改善其症状延缓其进程有明显的优势特点。中医认为本病从经络上来说归属络病范畴，其中络脉中分布着细小的孙络、浮络，它们具有贯通全身血脉的功效，能将人体血液带入全身各个细微的地方，起到滋养全身的作用。而高血压肾病往往由于长期高血压病引起，从病程上看，其患病日久，所谓久病入络，《素问》亦有云“邪……入舍于孙络，留而不去……不得入于经，流溢大络而生奇病”。故对于本病的研究从古至今病机多样，然“瘀血”之说始终贯穿其中。本病往往发病于中老年人，肝肾不足，肝肾阴虚，加之长期饮食不节，嗜食油腻肥厚之品，脾胃之气渐弱，水困湿厄，日久痰气内阻，气血难畅而致瘀，邪气入络，局部血络不通，长此以往发展为全身瘀滞不畅，故本病患者大多数伴有肢体麻木，局部瘀堵不通。再者血不利则为水，发展到后期往往出现水湿停聚现象。故本次试验选取“瘀血阻络”之证作为观察对象。

本次试验的活血通络方是在桃红四物、补阳还五汤的基础上加减而成的处方。主要药物有桃仁、红花、当归尾、地龙、乳香、没药、白芍、山茱萸、杜仲、黄芪。其中桃仁、红花二者可破血逐瘀，生新血，所谓新血生则瘀血祛；当归尾起到活血养血的目的，且归尾活血可入络，清血络之瘀，和地龙相合可起引经作用，将血络之力引入全身孙络、浮络可达之处，从而可通畅全身，清除全身瘀血。乳香、没药相合可通达五脏六腑，疏条全身脉络，气血兼顾。山茱萸乃补益肝肾要药，张锡纯[9]认为“山茱萸得木气最厚”故其通达肝木疗效佳，与杜仲相合可起大补肝肾之功，白芍可补肝气，平肝抑阳。黄芪重用可补益周身之气，气行推动血行，方可将活血之力推达所治之处。全方起到活血通络、肝肾同补、平肝抑阳之效。对于本病的治疗也是标本兼顾，统筹全局。

血肌酐(SCr)作为肾小球受损敏感度较高的指标之一，其能反应肾功能不全的情况，故本次试验采用该指标作为一个有效观察指标。肌酐清除率（CCr）较SCr来说其敏感度会更高，能较早反应肾脏损害的信息，也是反映肾功能情况的有效标志。尿素氮（BUN）也是肾功能异常的反应指标，其高与低反应着肾脏的好与坏，尤其是肾实质的病变。24小时尿蛋白（24hPRO）：通过收集患者24h的尿液，从尿液从检测尿蛋白漏出量从而反应患者的体内肾脏损害程度。本研究中，两组患者均得到了基础治疗，包括饮食习惯改变，运动，西医对症基础治疗等，因此两组患者均得到了较为好的内环境。结果经治疗后两组的CCr、SCr、BUN、24hPRO，血压、均较治疗前改善，差异均具有统计学意义（P＜0.05），且试验组优于对照组（P＜0.05）。试验组和对照组中医症候积分组内比较，其1个月及2个月后积分与治疗前对比均得到改善，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。而试验组治疗1个月后及2个月后，与同期对照组对比，差异也具有统计意义（P＜0.05），提示试验组改善临床症状优于对照组。两组有效率比较，试验组的总体有效率82.85%，明显高于对照组的63.63%。本研究结果表明中药活血通络方联合西药缬沙坦治疗在改善患者Scr、Ccr、BUN、24hPRO等肾功能指标方面有明显的优势；并且两组的治疗前后血压水平对比，中药活血通络方联合西药缬沙坦组血压控制较良好且稳定，其在改善患者的临床症状也有其突出优势。缬沙坦作为ARB类降压药，研究表明[10]其可降低肾小球的压力，改善患者血管紧张素的高压状态，长期使用还有降低尿蛋白的作用。可对肾脏内的胶原Ⅳ与储藏在平滑肌的肌动蛋白起到抑制作用，从而延缓肾衰竭进程[11]。现代药理学对活血的中药进行研究发现[12-14]，活血中药中含有一种ET受体拮抗剂，可缓解血管内血液的粘稠度，改变其血流，对于血小板粘附有减低功效，甚至长期使用可降低体内的血脂水平，减轻尿蛋白溢出，改善肾脏内部环境，降低肾毛细血管压力以及肾脏内部的压力，延缓肾纤维化过程，从而达到保护肾脏的作用。

综上所述，活血通络方联合缬沙坦治疗高血压肾病的临床疗效有确切疗效，可有效改善患者的肾功能、血压水平以及改善患者的中医症候积分，缓解患者的临床症状，且活血通络方联合缬沙坦治疗高血压肾病的疗效明显要优于单纯缬沙坦治疗，但本次试验仍存在观察时间较短，病例数较少等缺点，在今后的研究中需进一步改善。