于 航，高桂香，李 洁，魏梦琰，王鲁文 ,

（1.郑州大学第三临床学院，河南 郑州，450052；2.郑州大学第三附属医院医疗美容科，河南 郑州，450052）

盆底肌筋膜疼痛综合征（myofascial pelvic pain syndrome，MPPS）是一类由盆底肌肉及筋膜的病变导致的慢性盆腔疼痛，主要表现为腰、骶、臀、腿等部位的肌肉僵硬及筋膜疼痛，并伴有高度敏感的肌筋膜触发点（myofascial trigger points，MTrPs）[1-3]，发病率为14%～23%，病因尚不清楚，临床表现缺乏特征性，诊疗涉及多个学科，易造成误诊，从而延误治疗[4]，已成为危害女性健康的常见疾病。目前，MPPS的治疗方式主要包括药物、心理干预、物理治疗及针灸等，而国内物理康复治疗尚处于起步阶段。本文旨在对MPPS的物理治疗进行综述，为研究和治疗MPPS奠定基础。

1 MPPS 的发病机制及临床表现

1.1 MPPS 的发病机制

MTrPs 的形成和肌筋膜疼痛的机制尚不明确。Mense等人[5]提出，MTrPs的形成与盆底肌肉处于过度活跃状态相关。盆底肌肉过度活跃一方面可造成组织缺血、缺氧，导致乳酸局部堆积，造成疼痛；另一方面可增加伤害性物质的局部释放从而引起疼痛或疼痛过敏[6-7]，即MTrPs。同时，伤害性物质可扩散到相邻的脊髓节段并引起以MTrPs为特征的牵涉痛[8]，而中枢疼痛过敏可增加神经元的兴奋性，扩大神经元感受野，引起难治性牵涉痛[9]。肌筋膜通过感受肌肉的张力变化而激活神经，从而控制肌肉的收缩与扩张，调控机体姿势，稳定与平衡机体运动，在超负荷损伤下会发生病理变化，导致肌肉的生物力学改变，最终导致肌肉收缩力降低[10]。上述的炎症反应会加剧其病理改变，导致疼痛发生或加剧。

盆底的结构复杂，涉及多个器官，参与多种不同类型的活动，包括上下肢的肌肉骨骼支撑、膀胱和肠道的控制及性功能，同时也受到生理和心理双重压力[11]，因此极易产生不同程度的损伤。此外，女性妊娠分娩过程盆腔的肌肉及筋膜易出现不同程度的撕裂或难以恢复的拉伸变形，从而导致肌筋膜损伤或形成MTrPs，进而发展成为MPPS病灶。

1.2 MPPS 的临床表现

MPPS主要表现为盆底组织一处或多处MTrPs的急性或慢性疼痛，呈持续性或间歇性，程度不一，性质不定，可存在牵涉痛，甚至伴有膀胱过度活动、便秘或性交痛等症状，严重影响患者的工作和生活[12]。

2 MPPS 的物理治疗

2.1 手法治疗（Manipulation Therapy）

手法治疗主要包括手法按摩拉伸和肌筋膜放松。手法按摩通过阴道对患者盆底肌肉张力较高的疼痛区域进行弹拨和点按等治疗，可提高该区域肌筋膜内感受器的痛觉阈值，减轻患者的疼痛敏感性，进而达到治疗的效果。拉伸可以舒展痉挛短缩的肌肉，使肌肉恢复伸展性和弹性。而肌筋膜放松主要是通过消除肌肉、筋膜及韧带中的MTrPs，最终达到缓解甚至消除疼痛的治疗效果。国内外学者通过大量的临床试验对手法治疗MPPS的有效性和安全性进行评估[13-16]，取得良好结果。

2.2 经皮神经电刺激疗法（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation,TENS）

作为电刺激治疗中最经典的TENS疗法近年来受到了多学科的广泛关注。目前认为TENS是根据疼痛的阀门控制理论设计的一种非侵入低频（频率＜1000Hz）电刺激治疗方法，具有操作简便、无人群限制等优点。其通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体治疗疼痛，与传统的电刺激最显著的不同就是TENS主要作用于感觉纤维。TENS发挥镇痛的作用机制尚不明确，主要可以通过激活Aβ神经纤维传递，促进抑制性神经递质释放，从而阻断疼痛信号的传递[17]；也可以启动内源性阵痛系统，释放多种内源性阵痛物质以及使相应受体上调或者激活[18]。根据频率不同可分＜10Hz和＞50Hz两种电刺激。研究[19-20]表明，两种频率的电刺激均可产生镇痛作用，但其发挥镇痛的中枢作用机制不同：低频电刺激可促进中枢释放脑啡肽、内啡肽和内吗啡，而高频电刺激则主要促进强啡肽的释放，两种频率电刺激交替刺激时，4种阿片肽可同时释放，从而产生更为显著的阵痛作用。此外，TENS也可改变外周伤害性感受器的兴奋性，以减少对中枢神经系统的传入，达到减缓疼痛的效果。由于MPPS通常既有外周痛觉感受器也有中枢痛觉感受器的敏化，因此采用两种频率联合的TENS治疗效果更佳[21]。欧洲泌尿协会CPP指南中的提出将盆底肌电刺激治疗作为盆底肌功能障碍相关CPP的一线疗法，A类推荐。国内外相关文献也证实[22-24]，TENS对盆腔的慢性疼痛的缓解有积极的治疗作用。

2.3 盆底肌训练（Pelvic Floor Muscle Training，PFMT）

盆底肌训练是一种非手术的治疗方式。患者在医护人员指导下有意识的放松过度活跃的盆底肌肉，从而缓解盆底肌肉的疼痛。但是对于有痉挛短缩的盆底肌肉来说，单纯放松训练治疗效果并不理想，还需要通过盆底肌肉的拉伸训练来恢复肌肉的延展性和功能，患者可自行操作或由他人协助完成[25-26]。然而盆底肌训练受患者主观因素影响较大，一些患者因认知缺乏或者依从性较差，使得干预效果不佳。

2.4 生物反馈治疗（Biofeedback Therapy）

盆底生物反馈治疗主要是通过置入阴道内的探头，检测盆底肌群压力和表面肌电信号，通过分析直观反映盆底肌肉状态[27]，可以协助患者准确的定位盆底肌并指导患者进行正确的盆底肌训练。其目的是建立大脑与盆底肌之间的外部条件反射通路，部分代偿或训练已经受损的内部反馈通路[28]。2019年欧洲泌尿学会慢性盆腔疼痛指南中指出，生物反馈可以改善肌筋膜治疗结果，对于过度活跃型盆底肌给予生物反馈疗法作为盆底肌肉锻炼的补充[29]。然而，生物反馈本身并不作为一种干预措施，因此单一效果难以提取，常常电刺激或者盆底肌肉锻炼等联合应用。一项研究结果显示，TENS联合生物反馈治疗效率（72.5%）明显高于TENS治疗（57.5%），表明生物反馈联合TENS对缓解女性慢性盆腔疼痛综合征（chronic pelvic pain syndrome，CPPS）症状有一定作用[30]。

2.5 射频（Radiofrequency，RF）

射频治疗技术近年来发展迅速，广泛应用于疼痛治疗，也是肌筋膜疼痛的有效治疗方法之一[31-32]。国内一项最新研究[33]，针对MPPS患者，观察组42例采用了半岛AI温控射频盆底痛模块，选择盆底痛专用单极圆形探头（图1）对扳机点进行治疗，对照组45例采用了手法治疗。治疗结果显示：观察组和对照组总有效率及复发率均无差异，但观察组患者的疼痛评分较对照组降低更为明显，可更加明显改善患者盆底的肌筋膜疼痛状态，同时对肌肉的过度活动状态也有明显作用，该研究结果证实了半岛AI温控射频是MPPS的一种有效的治疗方式。

图1 AI 温控射频盆底痛专用治疗头

2.6 磁刺激（Magnetic Stimulation）

磁刺激是利用电磁效应原理，通过密闭线圈产生磁场作用于人体的一种无创的物理治疗手段[34]。通过磁场作用使盆底组织内产生感应电流，调节中枢及周边神经系统，进而可使盆底肌群重新协调收缩，改善血液循环，调控神经。国内的一项研究[35]证实，盆底磁刺激治疗联合骶神经根磁刺激能显著缓解CPPS疼痛症状，进而改善患者的生活质量。

2.7 腹式呼吸放松训练及姿势训练等

在盆底康复过程中，重要的是避免已知会加重患者症状的活动，例如Kegel运动、阴道性交、久坐等[36]。此外，了解姿势、骨盆和其他骨科问题之间的相互关系及其对盆底的影响，对于疼痛的缓解也尤为重要。腹式呼吸可降低交感神经兴奋性、缓解膀胱逼尿肌的过度活动，进而减轻盆底肌的疲劳状态。焦子珊等人的研究中[39]，观察组42例产后MPPS患者采用腹式呼吸放松训练联合生物反馈电刺激，对照组42例患者采用生物反馈电刺激。结果显示，治疗后，观察组盆底肌触痛评分、腰背肌疼痛评分、盆底肌前后静息肌电值较对照组均明显降低，提示对产后盆腔肌筋膜痛患者进行腹式呼吸放松训练联合电刺激生物反馈治疗，可显著降低盆底肌紧张程度，缓解盆腔及腰背痛，治疗效果显著。

3 总结

由于MPPS的病因复杂，发病机制尚不明确，诊断涉及多个学科，因此面对MPPS患者时应进行详细的病史询问、体格检查以及心理评估等全面评估。各种物理治疗对MPPS的疼痛症状都有不同程度的缓解作用，且各自都有无法比拟的优势，但相关文献显示单一治疗方法效果并不理想，应根据患者的实际情况制定个性化的综合治疗方案，在必要时可采取药物治疗及心理疏导等辅助治疗手段。目前物理盆底康复治疗在MPPS患者的治疗中的应用尚处于探索阶段，需要更多的临床研究来证明其安全性及有效性。