卢颖洁，廖怀伟，涂 峻，王宜梅，文辉才，黄 娜

（南昌大学第一附属医院 整形美容科，江西 南昌，330006）

增生性瘢痕（Hypertrophic scar,HS)是一种常见的病理性瘢痕，主要是成纤维细胞的大量增殖与凋亡障碍、细胞外基质中胶原合成与降解间失衡、表皮正常结构的丢失，这三者的共同作用构成了病理性瘢痕的生物学基础[1，2]。其临床表现主要包括瘢痕色泽及结构异常、凸出正常皮肤、可伴皮肤瘙痒、疼痛等不适，挛缩畸形可致肢体严重功能障碍等，给患者造成较大的心理压力，影响其生活质量[3]。而且具有高发病率、低缓解率和高复发率等特点[2,4]。增生性瘢痕的传统治疗方法包括外科手术、压迫、局部注射、放疗等，但单一治疗常常无法达到满意的治疗效果[5]。本研究采用随机对照单盲法，观察瘢痕内注射A型肉毒毒素联合超脉冲CO2点阵激光与单纯超脉冲CO2点阵激光治疗增生性瘢痕的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2020年01月～2021年12月选取于我院整形美容科门诊诊断为增生性瘢痕的患者40例，其中颜面部17例、耳后1例、颈部4例、前胸2例、肩部2例、肘关节2例、下腹部8例、大腿2例、膝关节2例。按照随机数字表法分组，对照组采用单纯的超脉冲CO2点阵激光治疗，观察组采用瘢痕内注射A型肉毒毒素联合超脉冲CO2点阵激光治疗。对照组男6例，女14例，年龄19-44岁，平均(26.15±9.51)岁。观察组男9例，女11例，年龄14-48岁，平均(28.70±8.14)岁。损伤原因，对照组外伤13例、手术2例、烧伤5例，观察组外伤9例、手术5例、烧伤6例。按照瘢痕发生部位，分为好发和非好发部位，对照组好发部位7例、非好发部位13例；观察组好发部位5例、非好发部位15例。两组一般资料差异无统计学意义，具有可比性，详见表1。所有患者均签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）有外伤、手术、烧伤等致增生性瘢痕病史；（2）瘢痕增厚、色红、质硬，在原损伤边界内。排除标准：（1）治疗前3个月有激光治疗、激素及异维A酸使用史或暴晒史；（2）瘢痕周围有未愈创面；（3）表面麻醉剂过敏史；（4）有心血管疾病、恶性肿瘤、精神异常、内分泌免疫系统病史者；（5）失访者。

1.3 治疗方法

对照组局部涂抹利多卡因乳膏（规格：25mg，同方药业集团有限公司，国药准字H20063466）涂抹40min，洗净后碘附消毒，生理盐水洗净擦干后，采用超脉冲CO2点阵激光治疗仪(AcuPulse微雕点阵王，美国科医人公司)治疗，波长10600 nm。选择超脉冲Combo模式或Deep+Superficial联合模式：Deep能量10～30 mj，密度3%～5%，Superficial能量50～100 mj，密度40%。病损部位扫描一遍，每两个月一次，三次为一个疗程。

观察组激光治疗方法及疗程同对照组，每次激光治疗前2周给予注射A型肉毒毒素。操作方法：碘附消毒，生理盐水洗净擦干后，将A型肉毒毒素(规格:100U，兰州生物制品研究所有限责任公司,国药准字H20063466,)用2.5ml生理盐水稀释至浓度为40U/ml。按照5U/cm2注入瘢痕组织内,间隔1cm为一个注射点位，当瘢痕稍膨隆且颜色变为苍白时停止注射。每次治疗注射总量不超过100U。

术后注意事项：注射肉毒毒素后瘢痕区域至少6小时内不能碰水；一周内不能按压患处。激光治疗后即刻冰敷30～60min，伤口禁碰水，用金霉素或红霉素眼膏涂抹伤口，每日2次，维持1周；恢复期间要注意防晒。所有患者在治疗结束后随访6～12个月，对结果采用单盲法进行评估记录。

1.4 疗效评估

1.4.1 采用温哥华瘢痕量表(VSS)评分（见表2）

表2 温哥华瘢痕量表(VSS)评分（分）

(1)色泽:正常肤色计0分，色素减退计1分，色素加深计2分；(2)血供:正常计0分，呈粉红色计1分，呈红色计2分，呈紫色计3分；(3)厚度:正常皮肤厚度计0分，与正常皮肤差距≤2 mm计1分，在2mm～5mm计2分，＞5 mm计3分；(4)柔韧:正常计0分，柔软计1分；柔软，可弯曲计2分；质硬计3分；呈条索状计4分；关节挛缩畸形计5分；(5)疼痛：无痛计0分，偶尔或轻微计1分，需要药物计2分；(6)瘙痒：无痛计0分，偶尔或轻微计1分，需要药物计2分。分数越高，说明瘢痕越重。

1.4.2 患者满意度调查

所有患者在末次随访时完成一份问卷调查，由患者进行疗效的主观评价(不满意=无效果，不太满意=轻微效果，满意=一般效果，非常满意=明显效果)，对两组满意率进行统计学分析，满意度=（满意例数+非常满意例数）/总例数×100%。

表3 VSS 评分

表4 满意度评价（例）

1.4.3 不良反应

每次治疗后记录有无感染、增生加重、新生瘢痕、水泡发生、色素改变等不良反应。

1.5 统计学分析

使用SPSS17.0对计量资料采用为配对t检验，对计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VSS 评分对比

所有患者都得到随访，时间6～12个月。治疗前，对照组VSS评分（10.15±3.40），观察组VSS评分（10.00±3.93），P=0.842，组间比较无统计学差异。治疗后，对照组VSS评分（5.45±2.74），组内比较治疗前后的VSS评分，P＜0.05，差异有统计学意义；观察组VSS评分3.75±2.73，组内比较治疗前后的VSS评分，P0.05，差异有统计学意义，组间比较两组治疗后的VSS评分，P=0.038，差异有统计学意义。

2.2 患者满意度

对照组不满意2 例，不太满意3 例，满意10例，非常满意6例；观察组不满意0例，不太满意2例，满意7例，非常满意11例，差异有统计学意义（P=0.038）。

2.3 不良反应

两组在治疗期间均未发现有不良反应。

2.4 典型病例见图1、图2

图1 对照组典型案例，男，22 岁，右肘后侧擦裂伤1 年

图2 观察组典型案例，女，46 岁，4 个月前因颜面部外伤后行清创缝合

3 讨论

增生性瘢痕是临床上的常见和多发疾病。近年来，激光成为治疗增生性瘢痕的常用手段。其原理包括：利用血红蛋白吸收峰原理封闭扩张血管和利用水吸收峰重塑皮肤组织。常用技术包括CO2点阵激光及铒点阵激光。Makboul等[6]对40例增生性瘢痕患者用点阵CO2激光治疗，发现细胞内TGF-β1转化因子表达显著下降，抑制成纤维细胞增生，治疗后表皮厚度增加、角质层变薄和胶原排列更规则有序。Qu等[7]报道用点阵CO2激光治疗成熟期增生性瘢痕效果良好，其机制与治疗后I/III胶原mRNA水平显著下调，金属蛋白酶-1上升、TGF-b2、b3、bF-GF水平显著下调、大量表达miR-18a和miR-19a有关。但是如果单纯行CO2点阵激光治疗HS，患者痛痒等主观感觉可能会出现加重的现象，并且在张力牵拉部位行CO2点阵激光治疗，还有诱发瘢痕周围炎症而扩大瘢痕组织的风险[8]。因此，临床上常会联合糖皮质激素行皮损内注射，虽然有效率较高，有较多的不良反应[9]。

近年来，有大量的文献报道A 型肉毒毒素(BTX-A)安全性高，不良反应较小，已从最初的美容除皱扩展到非美容性皮肤病的治疗[10]。如将其应用于手术切口能促进切口愈合，并且可以减轻伤口瘢痕或瘢痕增生的程度[11]。本研究采用A型肉毒毒素联合超脉冲CO2点阵激光治疗增生性瘢痕不仅VSS评分较治疗前明显改善，与对照组相比具有明显的统计学差异，而且患者满意度明显提高。其机理可能与BTX-A注射至瘢痕内，可降低成纤维细胞细胞骨架牵张力[12]，对瘢痕有一定的软化作用，同时也降低了周围皮肤的张力[13]，再通过激光的光热效应、损伤再修复，促进瘢痕内胶原蛋白重新有序排列[14,15]有关。

增生性瘢痕较厚，突出皮肤表面，相对其他瘢痕注射较为简单而且容易控制进针深度，不至于过深发生误注。另外，瘢痕内血供比较差，肉毒毒素局部注射后扩散少，直接作用的同时，不影响周围的正常组织，不易产生不良反应。但是增生性瘢痕质地较硬，弹性差，因此注射时应用细针缓慢注射，如果发生漏药甚至无法注入时应检查进针深度，或者在旁边更换进针点。激光治疗增生性瘢痕报道文献较多，机制研究亦比较深入，但激光参数的设定没有统一的标准，与仪器和术者的操作经验较为相关。笔者经验：瘢痕越厚，能量越高；尽量选择低密度、安全范围内相对高能量、多频次的治疗；大片状瘢痕所有治疗区域不能简单使用统一参数，应根据瘢痕厚度设置相应参数，效果良好，而且不良反应少。

综上所述，采用A型肉毒毒素联合超脉冲CO2点阵激光治疗增生性瘢痕安全可靠，但是单纯的临床观察，未能进一步深入地研究其具体作用机制因而存在一定的局限性。