李经增，张 良，李慧娟

（三明市皮肤病医院皮肤科，福建 三明，365000）

黄褐斑发病因素较多复杂，多与遗传、内分泌失调、内生殖系统疾病、紫外线照射、情绪异常等因素有关，病症多体现在额头、脸颊，对患者容貌美观造成影响[1-2]。以往治疗方式包括：维生素E、维生素C、药物面膜、剥脱疗法治疗，但还不能达到满意的治疗效果[3]。近年来，激光技术推广，学者发现调Q激光技术能够在短时间内产生高能量激光，将深层黑色素颗粒击碎，形成微小颗粒，并逐渐被体内巨噬细胞代谢、吞噬，促使黄褐斑颜色变淡、有可重复、安全、微创等优势。但激光治疗后复发率较高、需多次治疗，增加不良反应风险，对此需在治疗后配合相关治疗，减少激光使用次数，抑制色素沉着[4]。

从中医角度分析，黄褐斑属于“蝴蝶斑”、“面尘”范畴，多因外邪侵犯肌肤，引起气滞血瘀、肝郁气滞、气血不和，因此治疗需秉持养血荣面、活血化瘀等原则。桃红四物汤包含多种药材，具有活血化瘀、消斑、养血荣面优势[5]。然而，目前关于调Q激光大光斑低能量联合桃红四物汤报道较少，效果仍处于探索阶段，基于此，本文进一步探索联合疗效以及在黄褐斑患者中作用性。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

在2021年2月至2022年3月期间，将选取的104例黄褐斑患者作为本次研究对象，采用随机数字表法分为两组。观察组男性4例，女性48例，平均年龄（43.68±4.11）岁，平均病程（4.87±2.32）年，皮损分型：面下部型11例，面上部型15例，蝶形型26例。对照组男性6例，女性46例，平均年龄（43.52±4.34）岁，平均病程（4.56±2.41）年，皮损分型：蝶形型、面上部型、面下部型分别29例、13例、10例。两组皮损分型、年龄、病程、性别不存在统计学意义（P＞0.05）。研究符合伦理审查《赫尔辛基宣言》。

西医诊断：①符合黄褐斑诊断标准[6]；②面部深褐色或淡褐色，通常对称性分布，界限清楚的斑片，无炎症表现及鳞屑；③主要发生在青春期后；④无明显自觉症状。

中医诊断：参照《中西医结合诊治黄褐斑专家共识》中医辨证，均属于肝郁型，面色无华，斑色黄褐；伴有月经不调、口干、胸胁胀满、心烦易怒；脉弦，舌红苔薄白。

纳入标准：①年龄≥20岁；②签署书面知情同意书。排除标准：①皮肤部位合并感染者；②合并严重器质性疾病者；③因其他原因所致色素沉淀着；④合并Riech黑病变、面部痣者等皮肤病造成色素沉着者。

1.2 方法

对照组采用调Q激光大光斑低能量治疗，由武汉别格科技有限公司提供YAG激光治疗仪，参数调节：可根据患者皮损程度、皮肤分型、受损位置设定相应参数，波长1064nm，能量密度3.0-4.06J/cm2，光斑直径6-8mm，频率5-10Hz，能量逐渐加大，治疗时，嘱咐患者保持平卧位，治疗区域与激光手柄垂直，保持5cm距离，先进行低能量测试，反复2-3次照射后，根据皮肤反应适当调整能量，以皮肤出现轻度红斑为宜，测试完后需均匀照射皮肤面部，患病处加强2-3次照射，完成后冰敷15-30min，直至无灼热感，激光2周一次，共治疗6次。治疗后，需叮嘱患者慎用化妆品，适当使用防晒剂，保持乐观情绪，并在术后配合使用氨甲环酸，连续治疗3个月。

观察组在激光治疗后，再联合服用桃红四物汤，基础配方：柴胡9g、熟地黄15g、当归10g、川芎10g、赤芍10g、枸杞子10g、菟丝子15g、红花15g、桃仁15g、香附6g，水煎，留汁300mL，分早晚两次服用，每日一次，连续服用3个月，月经期间停用。

1.3 观察指标

①比较氧化应激指标，抽取受检者5mL肘静脉血，血清分离，离心10min，速率2500r/min，检测丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）时予以ELISA法；②比较皮损面积和严重指数（MASI），判定标准[7]：评估三个方面，包括色斑面积、色斑均匀性、色斑颜色，再评估下颌、左侧面颊、右侧面积、前额四个部位色斑恢复情况，最高分48分，若皮损越严重，分数越高；③比较治疗期间色素加深、红斑、风团反应等不良反应。

1.4 疗效判定[8]

显效：肉眼可见颜色明显变浅，色斑消退面积超过90%；有效：颜色虽有改变，但色板面积减少＞50%，未超过＜90%；无效：消退色斑面积未超过50%。

显效率+有效率=疾病改善率。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 氧化应激

两组比较治疗前氧化应激无统计学差异性（P＞0.05），观察组治疗后3个月的SOD、MDA改善情况优于对照组（P＜0.05）。如表1所示。

表1 两组患者氧化应激指标比较

2.2 MASI 评分

两组比较治疗前MASI评分无统计学差异性（P＞0.05），观察组治疗后3个月均一性、皮损面积、颜色、MASI评分均低于对照组（P＜0.05）。如表2所示：

表2 两组患者MASI 评分比较

2.3 疾病改善率

广义估计方程分析：Waldχ2组别=6.060，P组别=0.014；Waldχ2时点=59.342，P时点＜0.001。两两对比中，观察组和对照组对比治疗后1个月、2个月、3个月的疾病改善率存在统计差异性（χ2=3.898、4.147、4.308；P=0.048、0.042、0.038）。具体见表3-4。

表3 两组患者治疗1 个月、2 个月、3 个月临床疗效比较（n，%）

表4 两组患者改善率广义方程参数估计值

2.4 不良反应

观察组不良反应低于对照组（P＜0.05）。如表5所示。对于出现风团反应、红斑、色素加深等症状者，需给予相应药物治疗，轻度者无须特殊处理，但在日常生活中，需叮嘱患者避免日晒，外出时涂抹防晒霜。

表5 两组患者不良反应比较

3 讨论

黄褐斑以女性群体好发，具有难治愈、易复发等特点，早期可表现在脸颊、鼻周、存周、眼眶周出现深褐色斑片或对称性斑片，一般无明显自觉症状，表面光滑，症状严重程度与日晒、内分泌紊乱、天气变化原因有关[9，10]。调Q激光大光斑低能量能够在短时间内产生能量脉冲激光，使黑色素颗粒被碾碎成小颗粒，有效清除组织内巨噬细胞，且不会对周围正常组织造成损伤，但低能量激光不足之处在于爆破不足，容易对基膜产生损害，且易复发，为此需配合相应药物治疗，从而抑制黑色素生成，降低复发率[11-12]。

从中医角度分析，黄褐斑是因精血不足、积滞皮下、气滞血瘀，所致色素沉着，或郁久化热、肝郁气滞、灼伤阴血、血行不畅，致使颜面气血失和、运化失健、脾气虚弱，则气血无法润泽于颜面，致使颜面发生黄褐斑，故以活血化瘀、调和气血、滋阴补肾治疗为主。而内服汤剂无论是哪种类型，均符合活血化瘀这一原则，但由于黄褐斑特殊性，多存在气滞血瘀、气血俱虚、面色不华，渐呈花斑[13]。桃红四物汤最早见于宋代《和剂汤方》，原为四物汤的加味方，四物汤能够治疗一切血虚，以补血养血，从而达到补血、促凝血作用，改善局部血流量、微循环，利于局部斑块消退[14]。分析本研究结果，两组接受治疗后，MASI评分较同组治疗前，有所降低，说明调Q激光大光斑低能量能够对表皮、真皮层黑色素颗粒进行粉碎，促使黄褐斑面积缩小、颜色变淡，且选择低能量Q开关激光选择性较高，几乎能够将全部激光能量发射到靶组织内，通过作用于黄褐斑组织内，利于黑色素抑制，但往往需要多次治疗，则会增加不良反应。而比较两组治疗后效果，观察组疾病改善率高于对照组，MASI评分低于对照组，说明在激光基础上，联合桃红四物汤治疗能够助色素减退，改善局部血液循环。是因桃红四物汤包含多种药材，其中当归、川芎具有活血化瘀作用；赤芍具有活血祛瘀、清热凉血作用；枸杞子、菟丝子具有补益肝肾作用；红花具有散瘀止痛、活血通经作用；香附、柴胡具有疏肝解郁作用；熟地黄具有补血滋阴作用；纵观全方可达到疏肝解郁、益气活血、补益肝肾功效，联合激光治疗，更利于机体血液循环改善，抑制色素沉着[15-16]。同时，有研究表明[17]，体内脂质过氧化反应会增加黑色素细胞数量，促进黑色素生成，产生大量氧自由基，其中MDA水平变化能够直接反映过氧化损伤程度，是氧化反应的一种副产物；SOD可反映机体抗氧化能力，属于一种天然自由基清除剂。本研究中，SOD、MDA改善情况优于对照组，说明激光联合桃红四物汤更能够减少过氧化损伤，改善氧化应激水平[18-19]。分析原因：一方面调Q激光大光斑低能量能够通过干扰细胞表面集合力，促使表皮最底层角质层松解，降低角质细胞粘连性，减少黑素颗粒沉积，具有祛斑效果好、舒适性强、效率高等特点，且在激光后配合相关治疗，能够增强自由基清除能力，降低氧化应激损伤，促进老化角质层脱落，更新少量上层表皮细胞，从而促进真皮层内弹性纤维增生，淡化色斑；另一方面桃红四物汤中的川芎含有多种不饱和脂肪酸，能够减轻机体氧化应激损伤，清除机体过氧化物物质，配合当归、熟地黄、香附、枸杞子能够提高机体还原力，抑制络氨酸活性，防止黑色素合成。然而，本研究也存在不足之处，首先样本量较少，其次未分析激光是否会对面部造成灼伤以及远期疗效，故相关报还有待进一步探索。

总而言之，调Q激光大光斑低能量联合桃红四物汤具有可重复、疗效显著、安全性高等特点，用于黄褐斑患者中，能够阻止黑色素细胞增生，抑制黑色素沉着。