张 凌，杨 宇，郑蓉芳，王 燕

（福建省立医院整形烧伤科，福建 福州，350000）

胫骨骨折术后伤口愈合不良、感染导致钢板外露可能性大[1]，属于复杂创面，若不及时处理，会引起后续深部组织感染，甚至骨髓炎。传统治疗方式为去除内固定物，待局部炎症感染控制后修复创面、重置内固定物。但对于骨折术后骨折尚未愈合的患者而言，未到取出内固定物的时机，同时感染也影响骨折的愈合，增加患者的痛苦，对患者及其家庭的经济、心理造成巨大的负担。故对于此类患者，治疗须尽快有效地控制感染，并且尽早修复皮肤软组织缺损、覆盖外露钢板。2019年6月至2021年5月，我科收治18例胫骨骨折术后钢板外露患者，应用封闭负压吸引技术联合自体组织瓣移植修复创伤，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 纳入与排除标准

纳入标准：胫骨骨折钢板内固定术后2月内患者，胫前创面内固定物外露，无皮瓣或植皮方式修复创面史。

排除标准：2个月内接受过放疗、化疗或全身性激素治疗，高龄或其他严重合并症无法耐受麻醉或手术，有下肢动脉闭塞，有骨髓炎，以及依从性较差患者。

1.1.2 一般资料

患者共有18例，男性13人，女性5人，年龄16-79岁，平均47岁。其中4人患有高血压，2人患有糖尿病。下肢内固定钢板外露情况：18例患者中有2人胫前存在2处钢板外露创面；7例患者胫前创面在1-5cm2，5例患者胫前创面在6-10cm2，6例患者胫前创面在＞10cm2。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

①常规完善术前相关检查；②取创面分泌物送细菌检查，依据细菌培养及药敏结果，选取敏感抗生素抗感染治疗；③下肢动、静脉超声或造影检查，以了解下肢血管情况；④胫骨正侧位片，以查看胫骨愈合情况及内固定物位置；⑤患肢MRI检查，以查看感染范围，是否存在骨髓炎；⑥积极治疗患者基础疾病，如控制血糖、稳定血压等。

1.2.2 清创

在患者骨折愈合情况允许的条件下，取出不必要的外露内固定物，清除创面坏死组织、异常分泌物，刮除创面表面生物膜及炎性水肿肉芽，予创面封闭式负压吸引（Negative pressure wound therapy，NPWT），控制创面感染、改善创面条件。

1.2.3 自体组织移植修复创面

创面感染控制、准备充分，无坏死组织、炎性水肿肉芽达移植条件后，选择合适的皮瓣、肌皮瓣或肌瓣，可联合皮片移植，修复胫前创面。5例予比目鱼肌肌瓣或腓肠肌肌瓣移植覆盖外露内固定钢板，待肌瓣表面培植良好肉芽床后移植游离皮片修复创面；13例予小腿带蒂皮瓣移植修复创面，若供瓣区无法直接关闭，则供瓣区移植游离皮片修复继发创面。除皮瓣蒂部需避免受压的病例，术中创面即刻应用NPWT；对于皮瓣蒂部需避免受压的病例，则在术后皮瓣血运稳定后应用NPWT。术后予山莨菪碱等药物改善循环。在整个疗程中，动态监测细菌培养、炎症感染指标及生化指标变化，观察患者感染控制情况，以及是否发生抗生素相关不良反应，选择适宜抗生素，把握合适的用药时机。

2 结果

15例患者创面甲级愈合，平均住院天数40.94天。3例患者术后再次出现内固定物外露，这其中，1例为原部位再次外露，2例为其他胫前部位出现新创面，创面面积均较小。对于内固定物再次外露的患者，再次进行上述的治疗方案后，取得良好修复效果。随访6个月至18个月，所有患者无再发生内固定物外露，18例患者均于出院后1年内拆除内固定物，患肢日常运动无明显障碍。

2.1 典型病例

患者女，33岁，因车祸外伤至左下肢多发开放性骨折，行“左膝关节前交叉韧带重建术+左膝关节外侧副韧带修补术+左股骨髁间骨折切开复位钢板内固定术+左侧胫骨平台骨折切开复位内固定术”，术顺，但术后左胫前伤口愈合不良，左胫前出现2处皮肤软组织缺损创面（图1、图2），面积均约1cm×2cm。术前查CT示“1.左侧腘动脉闭塞伴周围侧支循环形成；左下肢静脉早显为动静脉瘘可能。2.左下肢骨折内固定改变。”先后行“左侧内侧半腓肠肌肌瓣顺行移植+左胫前软组织缺损修复+NPWT”（图3、4）、“左胫前同种皮肤移植+右大腿取皮+NPWT”（图5、6）手术治疗，期间予以莫西沙星抗感染、抗凝、镇痛、输血等治疗。患者左胫前创面恢复良好出院。于骨折术后8个月后取出内固定钢板（图7）。

图1 术前可见左胫前愈合不良伤口

图2 第一次手术，清除坏死组织后见局部钢板外露

图3 切取的左侧半腓肠肌肌瓣

3 讨论

3.1 胫骨骨折术后出现内固定外露的原因

图4 肌瓣移植后持续负压吸引，培植肌瓣表面肉芽

图5 第二次手术，创面移植中厚游离皮片

图6 皮片移植术后1 周

图7 内固定钢板取出术后3 月

小腿骨折术后易出现钢板外露的原因，考虑主要为三方面：（1）胫前区皮肤软组织的生理条件不足。胫前区软组织薄弱，皮肤移动性相对较小，深筋膜较致密，胫骨内侧面缺乏丰富血供。当发生骨折时，胫骨断端常刺出皮肤形成开放性损伤，特别是碾压伤导致的开放性骨折，伤口不但污染严重，周围皮肤软组织常伴有撕脱伤、严重挫伤等情况，骨折后易出现局部感染、肿胀、静脉回流不畅等情况，使得胫前区创面难以愈合。（2）放置内固定物时手术细节处理不到位。肖卫业、周文魁[2，3]等人通过丰富病例总结了几点不足，钢板内固定适应证选择不当，过分强调I期闭合伤使局部皮肤张力过大致皮肤坏死，伤口引流欠佳，局部感染控制不理想。（3）内固定物与软组织发生排异反应[4]致伤口不愈合、钢板外露，但目前除取出内固定物、祛除诱因外，尚无其他治疗方法，此处不做赘述。

3.2 该治疗方法的优势

创面修复的关键之一为控制炎症感染，避免创面愈合受病原微生物干扰。从感染界面临床分型[5]来看，本组患者均为Ⅱ型，即感染范围波及内固定物，但局限于内固定物和骨质表面，尚未波及髓内引起骨髓炎。需尽早彻底清创，开放伤口、消除无效腔，清除坏死组织及致病菌，避免感染范围进一步扩大，而引起骨髓炎甚至全身性感染等复杂情况。

传统的清创治疗后通过换药控制创面局部感染，但耗时较长，肉芽生长缓慢，创面易形成生物膜[6]，使得感染不易控制，难以达到理想的治疗效果，而且换药工作量大，对医患双方都造成较大压力。本组患者的治疗中选择NPWT，在整个疗程中都起到重要作用。NPWT[7]技术从19世纪应用至今，经过不断的迭代更新，对急性、慢性创面，对开放、闭合创面均可起到良好的疗效，在胫骨骨折术后早期钢板外露的治疗中已有良好的疗效[8]。在创面开放阶段，无论何种致伤原因，NPWT都可以封闭创面，隔绝外界污染，减少伤口空间，对创面表面形成机械应力，诱导缺氧导致血管内皮生长因子的释放，促进正常的细胞增殖，迁移，分化和血管生成[9]。并持续排出创面渗出物，减少伤口床受到的组织压迫，加快创面微循环血液流速，扩张微血管，增加创面血供，改善创面血液循环。配合清创治疗及抗菌药物的使用，能够尽早地控制创面炎症，使创面达到自体组织移植的条件。在自体组织移植修复创面后，即创面闭合阶段，NPWT可以帮助减轻术后组织水肿，提供良好的引流，减少术后感染的复发，并促进伤口愈合。

创面修复的关键之二为选择合适的组织瓣修补覆盖钢板外露创面。可供胫前创面皮肤软组织缺损修复的自体组织瓣选择很多，比如邻近筋膜皮瓣、腓肠肌皮瓣、比目鱼肌肌瓣、顺行隐神经营养血管皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣[10]等等，甚至交腿皮瓣[11]及远位游离皮瓣[12]。选择时主要依据胫前创面的范围、位置，患者小腿的皮肤软组织损伤情况，以及患肢动静脉情况。权衡利弊，选择最适宜患者的治疗方案。在本组患者中，组织瓣的选择分为以下几类：（1）钢板外露范围小、周围软组织无严重挫裂伤，可选择带蒂皮瓣。胫前中上段的创面可选择小腿外侧皮瓣、顺行小腿内侧皮瓣、小腿后侧皮瓣，胫前中下段的创面可选逆行小腿内侧皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣。（2）钢板外露范围大、周围软组织挫裂伤较重者，因严重软组织挫伤后，创面局部末梢循环损伤可能性大，肌皮瓣移植术后出现坏死风险高，故选择腓肠肌肌瓣、比目鱼肌肌瓣移植，待肌瓣表面肉芽生长至植皮条件，再行游离中厚皮片移植覆盖，完成创面修复。

3.3 不足之处

一则，本文为回顾性研究分析，因该种病例不是整形科常见病，收治的患者例数较少，研究样本数较少，无法设置对照组。二则，部分患者并非首诊我科，入院前已应用抗菌药物，缺乏使用抗生素前细菌培养、药敏实验证据，入院后细菌培养阴性的患者，只能经验性用药。三则，基于抗生素使用原则，避免造成细菌耐药性[13]，本组患者均为静脉通路给药，对于有高血压、糖尿病等末梢血管硬化风险高或损伤的患者，无法保证创面软组织内抗生素达到有效药物浓度。也有学者在胫前内固定钢板外露疗程中常规局部使用庆大霉素防治组织移植术后感染[14]，其他手术部位局部应用万古霉素来达到治疗或预防感染[15]，取得良好治疗效果。对于在复杂创面如何安全、有效地用药这一问题，仍需要继续探究。

4 结论

对于感染界面为Ⅱ型的患者，相较于传统的治疗方式，NPWT联合自体组织移植能尽可能地保留内固定物，快速、有效地控制局部炎症感染，尽早修复创面，为患者骨折的愈合提供良好组织环境，大大缩短了病程，并减少了骨髓炎等术后并发症的发生，减轻了患者负担。

预防是最佳的治疗，虽然有NPWT等技术的应用、内固定材料的优化，以及医疗技术的进步，仍有一定数量的患者出现骨折术后钢板外露这一并发症，临床诊疗工作中仍有许多细节及治疗措施需要进一步完善，减少患者术后并发症，降低患者的治疗成本。