樊 荣 宋艳鹏 王丽艳 陶 玲 魏 斌

近年来，中国人的价值体系和法律意识发生了根本性变化。人们增加了对医生治疗效果的期望，但对医疗差错的容忍度却在不断下降。随着医患之间信任度下降，医疗纠纷事件也频繁发生，并且难以预先判断和避免，为保持社会声誉，医院不得以支付更多来化解矛盾，这也意味着越来越高的赔偿金额[1]，如何有效降低医疗纠纷赔付率成为医院亟待解决的问题。当前涉及医患关系的研究多为医疗纠纷的现况研究[2]，针对医疗纠纷赔付情况的研究较少，特别是针对新疆生产建设兵团(以下简称“兵团”)公立医院医疗纠纷赔付的影响因素研究内容不全面。新疆石河子市作为老龄化严重的兵团代表城市，以职工医保为主，这是否会导致兵团公立医院医疗纠纷赔付率与其他省市不同值得关注。本研究旨在通过对新疆石河子市某公立三甲医院医患办记录的2002年～2021年20年间发生的医疗纠纷案件进行回顾性分析，归纳总结兵团特殊背景下医疗纠纷赔付率的影响因素，为加强兵团医疗纠纷管理体系建设，降低可控性医疗纠纷赔付率、构建和谐医疗环境提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究数据采取回顾性调查研究的方法，收集兵团某综合性三甲医院医患办保存的2002年～2021年发生的所有医疗纠纷卷宗。每次医疗纠纷形成一条观测数据，主要记录患方基本信息、患方在院离院医疗信息、医方基本信息，纠纷解决途径各项证明材料：协商案件有患方投诉材料、院内专家鉴定意见、院方答复意见或和解协议书;调解、诉讼案件有调解协议书或裁判文书等。剔除标准:信息缺失严重、无法获取案件处理全过程、非医疗行为引起的医患纠纷的卷宗，最终纳入分析数据423条。

1.2 调查方法

采用统一调查表《医疗纠纷档案信息采集表》对医疗纠纷卷宗，患者病历进行信息采集，采集前对调查员进行系统培训，规范采集流程。对医院2002年～2021年发生的医疗纠纷及医疗责任赔偿等进行调查。调查内容包括医生和患者的基本信息，医疗纠纷发生件数、赔付途径和赔付金额等。

1.3 统计方法

采用Epidata 3.1软件建立数据库并录入数据，对于有部分信息缺失的档案，对医患办工作人员进行回顾性访谈补充数据，完成数据双录入，并进行逻辑检错，运用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。

采用描述性统计方法描述医疗纠纷案件基本信息情况，采用卡方检验进行组间比较，采用非条件二分类Logistic回归评估医疗纠纷赔付率的影响因素。双侧P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 历年医疗纠纷数量与赔付案件分布情况

2002年～2003年医疗纠纷数量相对较少，2004年～2021年医疗纠纷案件数量呈现出周期性波动趋势，赔付案件数量整体呈现出与医疗纠纷变化相似的趋势。2002年～2021年年均发生医疗纠纷22件，年均赔付11件。见图1。

图1 兵团某公立医院医疗纠纷数量与赔付案件数量趋势图

2.2 调查对象基本情况

在423件医疗纠纷案件中，男性患者224人(52.96%)，女性患者199人(47.04%)；男性患者的年龄(51.70±21.46)岁，女性患者的年龄(45.59±24.01)岁；男性医务工作者290人(68.56%)，女性医务工作者133人(31.44%)；医务工作者职称分布：正高90人(21.28%)、副高80人(18.91%)、中级136人(32.15%)、初级及以下117人(27.66%)。

2.3 医疗纠纷赔付医方原因分布情况

医疗纠纷归因为医方349件(82.51%)，患方125件(29.55%)，二者存在共同责任为51件(12.06%)；最终发生赔付212件(50.12%)，产生赔付为医方原因209件(98.58%)，为患方原因17件(8.02%)，医患双方共同责任为14件(6.60%)。医方赔付原因一级分类中，治疗问题(68.90%)、医德医风问题(34.93%)、诊断问题(17.23%)赔付率位居前三；二级分类中，发生率前十位的分别是缺乏责任心疏忽大意、手术操作失误、病情评估不足、医患沟通不足、治疗不及时、并发症、未尽告知义务、执行落实不到位、诊断不及时、误诊。详见表1。

表1 兵团某公立医院医疗纠纷医方赔付原因分布情况表

2.4 影响医疗纠纷赔付率的单因素分析

2.4.1 患方人口学信息对赔付率的影响因素分析

患方人口学信息中患方性别的医疗纠纷赔付率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且女性患者发生医疗纠纷案件赔付可能性高于男性。见表2。

表2 患方人口学信息对医疗纠纷赔付率的影响因素分析

2.4.2 患方医疗因素对赔付率的影响因素分析

比较患方不同医疗因素方面，患方是否转科、就诊科室类别对医疗纠纷赔付率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中转科患者赔付率(59.65%)高于未经转科患者，在医技科(84.38%)、普外科(58.14%)、骨科(57.14%)就诊患者赔付率高于在其他科室就诊患者。见表3。

表3 患方医疗因素对医疗纠纷赔付率的影响因素分析

2.4.3 医务人员对赔付率影响因素分析

医务人员方面，医务人员专业类别对医疗纠纷赔付率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。医技专业医务人员赔付率远高于(88.00%)临床和护理专业医务人员，见表4。

表4 医务人员对医疗纠纷赔付率的影响因素分析

2.4.4 解决纠纷途径对赔付率的影响因素分析

423件医疗纠纷案件解决途径为，通过协商途径318件(75.18%)、调解途径59件(13.95%)、诉讼途径46件(10.87%)。解决医疗纠纷途径、是否经过专业鉴定、索赔金额对医疗纠纷赔付率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，协商途径医疗纠纷赔付率(45.51%)低于调解和诉讼解决途径，经过专业鉴定(75.00%)的医疗纠纷赔付率高于未经专业鉴定、索赔金额越高引起医疗纠纷赔付的可能性越高，其中索赔≥100 000元(78.26%)的赔付率最高，见表5。

表5 解决纠纷途径对医疗纠纷赔付率的影响因素分析

2.5 医疗纠纷赔付率多因素分析

以医疗纠纷“实际是否发生赔付”为因变量(Y)，以单因素分析中差异具有统计学意义的：患者性别、是否转科、医生专业类别、科室类别、解决途径、专业鉴定与否和索赔金额为自变量(X)纳入非条件二分类Logistic回归，结果表明：(1)以急诊科为参考，骨科、普外科、内科(其他)、外科(其他)、医技科分别是其医疗纠纷赔付率的4.670倍、4.910倍、3.343倍、3.319倍、11.564倍(P<0.05)。(2)协商途径是调解途径发生医疗纠纷赔付率的0.336倍(P=0.010)。(3)以索赔金额<10 000元为参考，索赔金额为10 000元～49 999元、50 000元～99 999元、≥100 000元发生医疗纠纷赔付率分别是其的4.280倍、3.615倍、8.931倍(P<0.05)。即骨科、普外科、内科(其他)、外科(其他)、医技科、索赔金额≥10 000元为医疗纠纷赔付率的独立危险因素。协商途径相较于调解途径是降低医疗纠纷赔付率的保护因素。见表6。

表6 兵团某公立医院医疗纠纷赔付率多因素分析

3 讨论

3.1 医方是导致医疗纠纷赔付的主要原因

医疗纠纷案件和赔付案件数量整体呈现周期性波动趋势，波动周期为3年～4年，自2013年起，纠纷与赔付数量整体呈下降趋势。这与云南省某三甲医院2013年～2017年医疗投诉及纠纷赔付中赔付人次降低保持一致[3]。医疗纠纷总体赔付率50.12%，低于其他部分地区71.2%～76.9%[4-5]，这与国家出台相关就医惠民政策，构建和谐社会等有关。

根据医疗纠纷责任分布，无论是按照纳入的医疗纠纷案件总数，还是实际最终产生赔付的案件数，医方都占有很大的比重，这与殷璐等[6]、杨德金等[7]认为医方是造成医疗纠纷主要原因的观点一致。进一步探究医疗纠纷医方赔付的原因分布，一级分类中治疗问题(68.90%)占首位，二级分类中重要的原因是医方缺乏责任心、疏忽大意、手术操作失误、医患沟通不足等。这一定程度上与医院管理制度不健全、医患之间信息不对称、沟通不当、医疗技术水平有待提高有关[8]。因此，医务人员在开展医疗工作时要提高医疗服务水平、注重服务质量与细节，从源头上减少医疗纠纷事件的发生。医疗机构要构建和完善医疗纠纷预防体系，将纠纷处理端口前移[9]，推动责任主体清晰化[10]，进而降低医疗纠纷的赔付。

3.2 加强对医疗纠纷赔付率高发科室和人员的管理

研究结果表明，手术科室(骨科、普外科、口腔科)等医疗纠纷赔付率高于其他科室，这与李继承等[11]、周雪等[12]、黄铮等[13]国内学者的观点相一致。医方方面可能是医务人员医疗技术水平有待进一步提高、未充分履行告知患者及其家属手术风险义务；患方方面可能是患者及家属缺乏相应医学知识、对病情转归期望值过高，希望能够在短时间内直观体验到手术成功所带来的疗效等。针对以上原因，结合兵团就诊患者多为中老年人，且文化水平相对较低的现状，医方应明确告知患者及其家属手术中可能存在的风险和疾病预期转归情况，并对相应内容做详细解释说明，在最大范围内降低医患之间因信息不对称所带来的医疗纠纷问题。

医技科室为纠纷赔付率较高的科室，这与贾丽等[14]的研究结果一致。追溯原始卷宗发现，笔者所在医院的医技科室为放射科、检验科、药剂科、病理科等。分析原因，首先这些科室具有医疗服务特殊性，服务对象面向全院患者，患者等待时间过长的情况屡有发生，若医务人员不能及时安慰加以解释，患方产生不满情绪，进而会引起医疗纠纷事件的发生；其次，医技科室存在诊断问题，发生的差错更加客观可视，易于追责，如病理科对于切片的误诊、放射科漏报诊断内容、检测仪器缺陷等主客观原因均会增加医疗纠纷的赔付率；最后，医院规章制度不健全、部门之间配合不协调无形之中为患者增加了就医困难。鉴于此，院方应推进各部门协调运作、提高医务人员职业责任心；加强对医技科室检查、检验设备的日常维护，并定期对医技科室工作人员展开培训，提高专业知识能力，同时对检查检验结果严格执行逐级审核制度，提高诊断准确率，以降低医技科室医疗纠纷事件的赔付率。

3.3 医调委将成为解决医疗纠纷的主要方式

研究结果显示，协商途径相较于调解途径解决医疗纠纷的赔付率较低，医院83.95%的医疗纠纷通过协商途径解决，且2017年11月之前的医疗纠纷以协商为主要途径，赔付金额相对较低，但是仍存在畸高或畸低的现象。协商处理是常见的医疗纠纷处理方式，王薇等[15]对山东省4地市2001年～2005年的233例医疗纠纷研究结果显示，通过协商解决有140例，占60.09%，与本研究结果相当。从医方角度出发，协商可有效降低赔付率，但是医院协商处理医疗纠纷仅局限于科室内部，无法将医患矛盾进行外部转移，不利于医疗环境长期健康发展。2017年11月之后，医院加入兵团医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“医调委”)，购买医疗机构综合责任保险，至此，“三调解一保险”模式正式形成。医调委调解方式较自行协商、法律诉讼具有“公平公正”“耗时少、效率高”“成本低、节省费用”“效力强”等优点[16]，可有效缓解当前紧张的医患关系，今后医调委途径将成为解决医疗纠纷的主要方式。

3.4 医院应积极应对医疗纠纷案件以降低赔付率

降低医疗纠纷赔付率，要提高医务人员专业技术水平，加强职业道德教育，提升责任心。在医疗差错确实发生的情况下，院方应积极采取应对措施，将事件透明化处理以达到尽可能降低赔付率的目的。纠纷处理成功后，要以赔付率的影响因素为基础，对重点科室、重点人员采取系列培训，并在全院水平加以规范，尽可能将医疗纠纷赔付产生的不良影响降到最低，并吸取经验教训，提升管理效能。

4 结论

综上所述，兵团公立医院医疗纠纷赔付率总体低于国内水平，不同科室医疗纠纷赔付率存在差异。兵团医院诊疗水平相对落后，要加强医疗纠纷预防体系建设、完善检查检验设施设备、提高医疗技术水平，提高责任心以降低医疗纠纷赔付率。面对医疗纠纷事件，要有完备的应对措施和解决方案，避免事态严重化。政府也应当做好向民众宣传普及医疗常识的健康教育工作，提升民众的健康素养，共同构建和谐医患关系。