田立民

（廊坊市广安医院ICU，河北 廊坊 065000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructiove pulmonary disease，COPD）由于气道阻力的增加和肺实质遭到破坏，造成患者呼吸肌无法维持正常的通气，进而出现呼吸衰竭，治疗难度大。机械通气其重要的治疗方式之一，能够有效的改善患者通气状态，提供有效呼吸支持，避免患者出现呼吸抑制性死亡及缺氧性组织损伤。但由于长期机械通气可导致患者发生呼吸机相关性肺炎及肺部组织损伤等症状，及时撤机可避免机械通气并发症，减少住院时间及患者死亡率。但撤机过早，也可能存在供养不足，导致撤机失败。因此探索良好、稳定且有效的撤机前的预测指标具有重要意义。目前临床上常用的预测指标是浅快呼吸指数（rapid shallow breathing index，RSBI），为呼吸频率（RR）和潮气量（VT）比值，但呼吸浅快指数对慢性阻塞性肺疾病的撤机结果的预测特异性较差。慢性阻塞性肺疾病伴发呼吸衰竭撤机失败的主要原因之一是膈肌功能障碍，用超声评估膈肌活动度（DD）代替VT，可有效评估膈肌功能，反应患者自主呼吸能力；选择膈肌浅快呼吸指数（diaphragmatic rapid shallow breathing index，D-RSBI）作为预测指标，可能会弥补RSBI的不足，提高特异性。基于此，本研究拟通过超声评估DD，计算D-RSBI，评价其对COPD患者撤机的指导意义，并与传统指标RSBI的准确性比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取廊坊市广安医院2018年4月-2021年11月收治的58例机械通气COPD患者为研究对象。纳入标准：符合COPD的诊断标准；机械通气＞48 h；通过撤机筛查：呼吸衰竭的病因改善或祛除，pH＞7.30，PaO≥50 mmHg，FiO≤35.00%；血流动力学稳定；有自主呼吸及咳嗽、咳痰的能力。排除标准：妊娠期或哺乳期女性；合并气胸、纵隔气肿、胸壁外伤；存在严重多脏器衰竭；血流动力学不稳定；合并膈肌麻痹。本研究患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法 撤机前进行自主呼吸实验（spontaneous breathing trial，SBT），首先行3 min SBT，采用低水平的压力支持模式，PS 5 cm HO，吸氧浓度与撤机前的吸氧浓度一致，如3 min自主呼吸实验通过后，进行30 min SBT，记录SBT结束时呼吸机监测面板上患者RR与VT，连续记录3次取平均值；使用超声测量DD，计算RSBI与D-RSBI，记录计算结果同时记录撤机结局。DD测量方法：患者取半卧位，抬高床头30°～45°，将频率为5 MHz凸阵探头置于右侧腋中线，以肝脏为膈肌透声窗，用二维超声测量右侧膈肌活动范围，冻结图形后用M超声测量并记录数据，在平静呼气末与最大吸气末分别标记膈肌的上下移动位置，两点间距离即为DD，分别测量5次后记录平均值。撤机成功标准：患者拔除气管插管后自主呼吸48 h，无需使用有创及无创呼吸机辅助呼吸，生命体征稳定。撤机失败标准：拔除气管插管后患者再次出现呼吸困难或者使用呼吸机通气或是拔除气管插管48 h内死亡。

1.3 观察指标 记录撤机结果、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、DD、PS、PEEP、总住院时间、机械通气时间、RR、VT。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 58例患者中撤机成功43例（74.13%），撤机失败15例（25.86%），其中撤机失败组6例患者未完成SBT，9例患者48 h内重新插管呼吸机或者使用无创呼吸机。撤机成功组与撤机失败组性别、年龄、体质量指数（BMI）、APACHEⅡ、基础疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较[n（%），M（P25,P75），

2.2 撤机前生理指标比较 撤机成功组撤机前DD、SBT前呼吸机参数、总住院时间比较，差异无统计学意义（＞0.05）；但成功组RR、D-RSBI、RSBI、机械通气时间低于失败组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 撤机前生理指标比较[M（P25,P75），

2.3 D-RSBI与RSBI对撤机成功的预测价值 RSBI的ROC曲线下面积（AUC）为0.82（95%CI：0.66～0.97），约登指数最大值为0.70，对应RSBI值为70.34次/（L·min），敏感度为85.21%，特异性86.38%，阳性预测值为75.81%，阴性预测值为96.33%；D-RSBI的ROC曲线下面积（AUC）为0.92（95% CI：0.85～0.98），约登指数最大值为0.70，对应D-RSBI值为1.83次/(min·mm)，敏感度为85.35%，特异性为93.46%，阳性预测值为91.74%，阴性预测值为83.34%，见图1。

图1 D-RSBI、RSBI预测撤机成功的ROC曲线

3 讨论

撤离呼吸机之前做SBT可以减少撤机的失败率，但是通过SBT之后仍有约25%的患者出现撤机失败。RSBI是临床上使用的撤机指标之一，但特异性与阴性预测值偏低，可能预测撤机失败。原因可能为RSBI反映的呼吸肌协作能力，而呼吸肌主要由膈肌和其它肌肉组成，如肋间肌，如患者膈肌功能出现障碍，其它呼吸肌可进行补偿，短时间内患者的呼吸频率及潮气量不会发生变化，但无法长时间保持有效呼吸。故SBT开始时可能有相对足够的呼吸频率和潮气量，导致RSBI出现假阳性的结果，但很快患者呼吸肌出现疲劳，需再次使用呼吸机辅助通气，撤机失败。

本研究结果显示，D-RSBI预测撤机结局阈值为1.83次/(min·mm)，ROC曲线下面积为0.92，高于RSBI的0.82，敏感度分别为85.21%、85.35%，特异度分别为86.38%、93.46%，提示D-RSBI，与Spadaro S等研究结果一致，提示D-RBSI预测COPD患者撤机成功价值较高，且准确性高于RSBI。分析认为，使用超声检测膈肌的功能较为准确，具有无创、安全、操作容易等优点，能很好显示两侧膈肌，测量呼吸过程中膈肌的运动幅度、厚度以及收缩速度。同时用膈肌移动度来代替VT，可弥补RSBI缺陷。另外，与一般ICU人群相比，COPD患者阈值可能有所不同。分析认为，与VT相比，DD更能直接反映膈肌功能，在膈肌功能下降或者被抑制时，呼吸肌其它肌肉可较短时间内低效能维持VT，DD对呼吸功能的评估更直接，从而反映膈肌吸气的能力。D-RBSI根据RR和DD开展预测，更符合慢阻肺患者撤机过程中的病理生理改变，从而更好预测其撤机结果。本研究存在一定的局限性，首先，COPD患者往往合并多种基础疾病，这些基础疾病可能会影响到实验结果，在以后的试验中应更严格地筛选研究对像，开展更为严谨的研究。

综上所述，COPD患者实施SBT时应用超声评估膈肌活动度，通过D-RSBI预测撤机结果的准确性高于RSBI。