邱成旭，钟 燕，刘 芳，谢 芳，吴 立，谢小美

（兴国县人民医院内分泌科，江西 赣州 342400）

我国2型糖尿病（T2DM）患病率从20世纪80年代的1%左右提高到现在的10%以上，是世界上DM患者数量最多的国家，基于自我血糖监测的非药物干预和药物治疗对控制血糖和减少DM并发症非常有效，但我国只有5.6%～11.2%的DM患者可达到综合控制目标，即血糖［糖化血红蛋白（HbA1c）］、血压和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。已接受药物治疗的患者HbA1c的达标率（HbA1c＜7%）也只有35.6%～42.5%。鉴于此，本研究对兴国县高兴镇6个村共134例T2DM患者进行糖尿病（DM）分级诊疗模式和日常诊疗研究，分析其对血糖控制水平的影响，旨在探索适合于中国国情的基层DM分级诊疗模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2019年6月兴国县高兴镇6个村共134例T2DM患者作为研究对象，纳入标准：①确诊T2DM；②年龄18～75岁；③在所在社区/村生活半年以上且1年内没有搬迁计划。排除标准：①严重疾病导致后期随访困难，或任何调查员判断不能接受随访的情况；②妊娠、哺乳或计划妊娠的女性。采用随机数字表法将其分为对照组45例及干预组89例。其中对照组男20例，女25例；年龄58～72岁，平均年龄（60.8±8.3）岁；病程5～8年，平均病程（6.12±0.71）年。干预组男44例，女45例；年龄56～71岁，平均年龄（60.20±8.10）岁；病程6～9年，平均病程（6.03±0.84）年。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查方式 村医召集本村内所有研究对象在本村内集合，由调查员使用项目组专门设计的电子数据采集（EDC）系统进行数据采集，同时完成血尿标本的采集，并按项目组质控要求妥善保管和及时送检。本研究技术支持由项目组提供，包括智能血糖监测和支持系统、随访管理和转诊系统、具备项目管理功能的m-EDC系统以及具备血糖管理功能的手机客户端“你的医生”APP。

1.2.2 干预组 空腹和餐后血糖监测（同一天）、血压测量、DM周围神经病变筛查、饮食和运动咨询以及药物指导。村医通过m-EDC系统跟踪每位本村入组患者的监测结果，发现异常主动接触患者、给予监测、评估以及生活方式指导，严重的或治疗效果不好的应请求转诊至我院，并提供患者资料和健康档案，我院调查人员根据情况制定进一步诊疗方案并予随访，干预过程中给予村医一定的绩效奖励，绩效评估基于血糖和血压测量的频率、DM并发症筛查的数量、转诊的数量以及血糖、血压水平的变化，村医每月至少门诊随访1次。

1.2.3 对照组 采取常规管理，即对其行日常诊疗，饮食上严格把控，指导患者少油、低盐，结合患者病情状况对其行常规指导，并告知其复诊时间，2周/次。

1.3 观察指标 比较两组HbA1c达标率的远期随访调查结果、空腹血糖、血压以及日常血糖管理能力。空腹血糖及血压：采用电子血压计测量舒张压（DBP）、收缩压（SBP），选取全自动生化分析仪检测LDL-C。日常血糖管理能力：采用自我管理行为量表（SDSCA）进行评估，包括饮食控制、药物管理、运动、血糖监测，足部护理等共12项，满分77分，得分越高说明自我管理能力越强。

2 结果

2.1 两组远期随访调查比较 远期随访1年，其中对照组退出1例，中途因联系方式丢失、长期外出、家庭住址变换等因素脱落2例，42例患者完成终期调查；观察组退出4例，中途因联系方式丢失、长期外出、家庭住址变换等因素脱落6例，79例患者完成终期调查。

2.2 两组基线、终期相关指标比较 两组终期HbA1c、FBG水平低于基线，且干预组低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05），两组SBP、DBP、LDL-C水平低于基线，且干预组低于对照组，但差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组基线、终期相关指标比较

2.2 两组基线、终期HbA1c及FBG达标率比较 干预组HbA1c及FBG达标率均高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组HbA1c及FBG达标率比较[n（%）]

2.3 两组基线、终期调查血糖管理能力评分比较 干预组终期调查日常血糖管理能力评分高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组基线-终期调查血糖管理能力评分比较分）

3 讨论

研究指出，2013年我国DM的患病率为10.9%，成年人中已有1.139亿DM患者。2009年我国推出了BPHS计划，DM治疗率逐步提高，然而血糖水平的控制仍然不理想。根据兴国县科技惠民项目2014年的抽样调查显示，本地区DM患病率为4.98%，知晓率60.47%，治疗率45.5%，控制率8.19%，同全国一样，有治疗率、控制率、知晓率低现状，尤其是控制率，明显低于全国水平。因此探索一种适合于本地区的DM诊疗模式尤为重要。

目前，临床治疗该病多以口服降糖药物为主，可较好地控制血糖水平，延缓糖尿病慢性病症的发生，但常规日常诊疗指导不能较好的满足T2DM患者的临床治疗，且在定期监测血糖水平方面存在一定局限性，常会出现治疗依从性不足现象。另外，基层社区做了大量的定期随访和健康宣教，但由于基层社区并无T2DM的专业医护人员，且缺乏相关专业知识，在治疗该病和管理经验不足，进而影响治疗效果。本研究结果显示，经过1年随访，终期调查时两组终期HbA1c、FBG水平低于基线，且干预组低于对照组,差异有统计学意义（＜0.05），提示基于m-EDC支持的基层糖尿病分级诊疗模式可提高本地区的T2DM患者日常血糖管理能力，降低患者血糖水平。同时本研究结果还显示，干预组日常血糖管理能力评分高于对照组。分析原因为：该干预模式是一种新型的治疗及管理模式，具有科学性、系统性、针对性的特点。此外，结合患者病情状况为其建立诊治方案，在不同医疗服务单位共同协助下完成治疗与生活干预等内容：①每月至少1次的FBG及餐后血糖监测（同一天），相比较BPHS要求的每年至少4次有明显增加；②每月至少1次村医门诊随访，给予饮食、运动及药物指导，患者血糖自我管理能力有所提升；③数字技术（m-EDC系统、“你的医生”APP）的运用，有利于医生及患者及时发现血糖异常，有利于医患间的沟通；④制定了转诊标准，严重或治疗效果不好的患者得到转诊；⑤绩效考核的运用，提高了村医的积极性。但本研究干预组血糖控制未达到预期（HbA1c控制率＞50%）效果，并且血压和LDL控制相比较对照组差异无统计学意义。分析原因可能为：①本地区为不发达地区，入组患者均来自农村，年轻患者大多数长年外出务工，导致入组患者平均年龄偏大，文化程度较低，超过半数患者不会使用智能手机，导致学习能力及依从性不高；②患者经济承受能力较差，无法接受更优治疗方案；③乡村医务人员数量不足及专业知识相对缺乏等。

综上所述，基于m-EDC支持的基层糖尿病分级诊疗模式可提高本地区的T2DM患者日常血糖管理能力，降低患者血糖水平，值得应用。