程送兰

（简阳市人民医院耳鼻喉科，四川 简阳 641400）

鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）是耳部常见疾病，调查分析显示，鼓膜穿孔的致病因素较多，与各种中耳炎、外伤等因素有关，可表现为耳鸣耳痛、耳部闷胀感、听力下降，头晕等，严重者可导致失聪、诱发中耳炎后遗症以及各种颅内外并发症，影响患者的生活和健康。为此，临床多采取鼓膜修补术进行干预治疗。鼓膜修补术又称“鼓膜成形术”，是通过组织移植技术修复穿孔，恢复鼓膜的完整性，提升听力的手术，而其使用的修补材料较多，不同的修复材料具备不同的修复效果。传统以颞肌筋膜为主，该材料适合修复小穿孔，且术后易发生粘连或再次穿孔等并发症，耗费的时间较长，对患者的损伤较大，因此具有一定局限性。而耳屏软骨膜修补材料则效果较为理想，但也有研究发现，该修补材料易弯曲或粘附于手术器械上，一定程度也增加了手术中可能遇到的问题，延长了手术时间。因此在此基础上提出了全厚耳屏软骨-软骨膜复合体，该修补材料有弹性、有硬度，可使耳屏保持一定的形状，同时还可避免鼓室粘连和挛缩。基于此，本研究结合我院50例鼓膜穿孔患者的临床资料展开分析，探究全厚耳屏软骨-软骨膜复合修补的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年12月简阳市人民医院耳鼻喉科收治的50例鼓膜穿孔患者为研究对象，纳入标准：①鼓膜穿孔直径在3～5 mm；②干耳1个月以上；③鼓室黏膜色泽正常；④具备完善临床资料；⑤听力检查相关功能正常；⑥无手术禁忌证。排除标准：①术前气骨导差＞30 dB；②鼓膜紧张部边缘性穿孔、松弛部穿孔；③妊娠、哺乳期者；④伴认知障碍、沟通障碍、精神系统疾病者。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各25例。其中对照组女13例，男12例；年龄20～60岁，平均年龄（44.73±2.31）岁；患病类型：慢性化脓性中耳炎静止期鼓膜穿孔20例，外伤性鼓膜穿孔5例。观察组女14例，男11例；年龄22～62岁，平均年龄（44.65±2.24）岁；患病类型：慢性化脓性中耳炎静止期鼓膜穿孔21例，外伤性鼓膜穿孔4例。两组性别、年龄、患病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用耳内镜下耳屏软骨膜修补术：清洁、消毒耳周、外耳道，用2%利多卡因麻醉（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21021164，规格：10 ml∶0.2 g）局部麻醉，切开耳屏游离缘内皮及皮下组织，在耳屏软骨外侧软骨膜表面分离软骨膜，尽可能分离至软骨边缘，切下耳屏软骨外侧软骨膜，展平铺放在弯盘背面，任其自然干燥。再进行外耳道的局部麻醉，将耳内镜置入耳道内，仔细观察鼓膜穿孔边缘、听骨和鼓室情况，采用弯针刺入穿孔边缘，并将其分离成环形，用小杯状钳钳除分离的上皮圈，制作新的穿孔缘，内侧面用直角小刮匙搔刮，若为锤骨柄裸露者，将锤骨柄外侧上皮及内侧面用小钩针剥离，再将小块明胶海绵与鼓膜残缘相平置入鼓室内，以麦粒钳夹住耳屏软骨-软骨膜一侧边缘，沿着鼓膜穿孔将合适大小的软骨膜送至鼓膜内侧面，得到理想位置后铺平，使其与移植床紧密贴合，不可有缝隙，并检查耳屏软骨-软骨膜是否与残余鼓膜重叠2 mm以上，避免遗留穿孔，而对于外伤导致的鼓膜穿孔，需要先用滴耳液冲洗耳道、中耳血块，并按照上述的操作置入耳屏软骨-软骨膜。手术完毕后，用含有抗生素的明胶海绵块+碘纺纱块填充在外耳道，10 d后抽出。

1.2.2 观察组 采用耳内镜下全厚耳屏软骨-软骨膜复合修补术：清洁、消毒耳周、外耳道，采用2%利多卡因进行局部麻醉，于耳廓游离缘内侧约2 mm处弧形切开皮肤皮下组织，同时平行于耳屏游离缘纵形全长切断耳屏软骨，剥开远离外耳道侧的耳屏软骨膜后，将带有外耳道侧软骨膜的耳屏软骨整块取出，再根据鼓膜穿孔大小置备耳屏软骨-软骨膜复合物，同时视锤骨柄位居穿孔的位置，在相应移植物软骨面削出约2 mm宽的草沟备锤骨柄嵌入。按照内植法制备移植床，备用的复合移植物其软骨面向鼓岬，软骨膜面向外耳道，因有锤骨柄做支架，鼓室内一般无需放可吸收明胶海绵，外耳道常规碘仿纱布，6 d后拆线，12 d后取出碘仿纱布。术后常规抗感染，连续治疗4 d，并做好患者的健康教育和心理安抚，叮嘱患者做好保暖工作，不擤鼻，保持外耳道清洁和干燥，定期换药，4 d取出外耳道口填塞碘伏棉球，如无异常，可办理出院手续。术后定期随访，评估愈合情况。

1.3 观察指标 比较两组鼓膜愈合情况情况、手术用时、术中出血量以及气骨导差。鼓膜愈合情况：术后1个月，复查耳内镜，观察Ⅰ期愈合情况：移植物成活，与鼓膜厚度接近，且移植物未出现粘连、变形即为愈合。愈合率=愈合/总例数×100%。气骨导差对比：气导与骨导的正常值为-10～10 dBHL，通过纯音测听力，可分为以下3个区间：35～45 dBHL、46～60 dBHL、＞60 dBHL，气导听阈值越低即恢复情况越佳。

2 结果

2.1 两组鼓膜愈合情况比较 观察组Ⅰ期愈合率高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组鼓膜愈合情况比较[n（%）]

2.2 两组手术用时以及出血量比较 观察组手术用时短于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），出血量少于对照组，但差异无统计学意义（＞0.05），见表2。

表2 两组手术用时以及出血量比较

2.3 两组气骨导差比较 两组术后气骨导差小于术前，差异有统计学意义（＜0.05）；但观察组与对照组比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 两组气骨导差比较dBHL）

3 讨论

鼓膜是外耳与中耳之间的“门”，可以将外界的声音讯息传递至大脑，并保护中耳，而当鼓膜在外力的作用下被撕裂，可导致听力下降，临床将这一情况称为：鼓膜穿孔。致病因素包括：近距离强烈声响、外物刺破耳膜、重症颅脑损伤、感染以及鼓膜内外气压差过大等。如患病后未及时妥善治疗，则会诱发中耳炎、中耳胆脂瘤等，增加听力丧失的几率，影响患者的生活质量。鼓膜修补法是临床首选的干预方式，但不同的修复材料可取得的临床效果存在差异性较大。因此寻找一种修复效果较好的材料对提高治疗效果具有重要意义。

本研究结果显示，观察组的鼓膜Ⅰ期愈合情况优于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）；且观察组的手术用时短于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），提示全厚耳屏软骨-软骨膜复合体作为鼓膜修补术的应用材料更能促进鼓膜愈合，缩短手术时间。分析原因在于耳屏软骨有一定的弧度，当凹面朝外耳道时，几乎接近正常鼓膜形态；向鼓室侧的耳屏软骨去掉软骨膜后不会与鼓岬发生粘连，且诸多研究证实，当软骨厚度为500 μg时，可以保持机械的稳定性，并提升传音功能。同时，本研究结果还显示，两组术后气骨导差小于术前，差异有统计学意义（＜0.05）；但观察组与对照组比较，差异无统计学意义（＞0.05），说明全厚耳屏软骨-软骨膜复合体修复可恢复患者听力。分析原因为：全厚耳屏软骨-软骨膜复合体稳定性较高，弹性好，即使该材料的平均厚度高于人类耳屏软骨的平均厚度，也不影响机械传导性能，仍可以在保持硬度的基础上，帮助患者改善听力。此外，颞肌筋膜和单一软骨膜遇到水或血液会挛缩变形的现象，若存在大穿孔或穿孔部位偏向前下方的现象时，会增加着床的难度；而全厚耳屏软骨-软骨膜复合体修剪简单，且有一定的硬度，置入便捷，易着床和存活，与单纯的耳屏软骨膜比较，不容易弯曲，也不易黏附于手术器械上，从而缩短了手术时间。研究学者指出，置入耳屏软骨-软骨膜复合体后，术后不易移位，抗感染性强，从而提升手术成功率。

综上所述，采用全厚耳屏软骨-软骨膜复合体及耳屏软骨膜修补鼓膜穿孔，可以缩短手术时间，还能够扩大术野，提升术野清晰度，有助于提升手术成功率，避免正常组织受损，促进术后愈合，且术后听力恢复情况较好。