王惠雪，赵 梅 ，汪 苗，王 玲，周 梦，汪 进

(1皖南医学院 护理学院，安徽 芜湖 241002 ；2安徽医科大学 护理学院，合肥 230022；3芜湖市中医院 泌尿外科，安徽 芜湖 241002)

0 背景

世界卫生组织将60周岁以上人群定义为老年人，伴随经济社会的不断发展，老年人活动力及智力逐年提高，结合现状我国将65岁以上人群定义为老年人[1]，且平均每年增长速度为2.5%，远超世界平均水平。健康自评是老年人对健康状况的主观评价，结合身体状况做出客观判断，研究老年人群健康水平的一种方法，可反映所处社会经济发展水平、医疗卫生状况以及个体生活条件、居住环境等[2-3]，便于了解老年人整体健康现状及需求，为疾病预防、促进健康和养老保障项目决策者提供信息[4]。老年人健康状况的下降会导致活动不便，生活自理能力下降，人际关系和周围环境的改变，导致焦虑、抑郁等心理问题，焦虑是一种不愉快的情绪状态，包括身体、认知和行为症状，对老年人的生命质量有重要影响。孤独感是社会关系需求与实际水平差距较大所导致的一种令人痛苦的负性情绪，老年人因衰老、抵抗能力的不断下降，其患病率及残障率不断升高，继而引起老年人语言、行动及社交等能力下降，产生孤独体验。已有研究表明老年人孤独感与焦虑呈正相关关系，当自身感到孤独而不被外界所接受时，容易情绪低落，更不愿意社交，常出现社交回避行为，社交能力降低，最终产生焦虑[5]。有研究表明孤独感在社区老年慢性病患者述情障碍和抑郁间具有中介作用[6]。本研究旨在探讨孤独感在老年人健康自评与焦虑间的中介作用及作用机制，为减少我国老年人焦虑情绪促进心理健康提供新的干预思路。

1 对象与方法

1.1 数据来源

本研究采用2018年中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)数据，该数据覆盖了全国23省市自治区全国85%左右老年人群，总样本量为15874例。本文的研究对象为年龄在65岁及以上老年人，根据研究目的，剔除关键数据缺失的样本，最终纳入样本量为12692例。

1.2 研究内容

1.2.1焦虑

CLHLS 项目通过采用广泛性焦虑量表(GAD-7)测量老年人的焦虑现状，具体包括7个条目B41-7，量表选项采用4级评定法“几乎天天有=3分”，“一半以上时间=2分”，“有几天=1分”，“从来没有=0分”7个条目总得分为0分～21分，得分越高说明老年人焦虑越严重，本文参考以往研究，焦虑症状阳性的总分≥5分，无焦虑症状阴性的总分<5分。轻度焦虑为5分～9 分，中度焦虑为10分～14 分，重度焦虑为≥ 15 分[7]。

1.2.2孤独感

孤独感自评选取CLHLS 项目关于性格和情绪特征中问题B3-8“您是不是觉得孤独”回答为总是=5分、经常=4分、有时=3分、很少=2分、从不=1分。得分越高孤独感越强。本研究中老年人得分在2分～5分定义为存在孤独(阳性)，将得分为1分的定义为不存在孤独(阴性)。

1.2.3健康自评

健康自评选取CLHLS 项目关于现状的评价B1-2“您觉得现在您自己的健康状况怎么样？”回答为很好=5分、好=4分、一般=3分、不好=2分、很不好=1分。得分越高自评健康越好。本研究中将老年人得分在3分～5分定义为健康自评好(阴性)，将得分在1分～2分定义为健康自评不好(阳性)[8]。

1.3 统计分析

采用SPSS 23.0软件对研究数据进行分析，对孤独感、健康自评和焦虑现状间的相关性采用person相关分析，运用Hayes( 2012) 编制的Process 插件对孤独感在老年人健康自评与焦虑间的中介效应和95% 置信区间进行计算，所涉及变量转化为标准值分析，P<0. 05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 老年人基本现状

65岁以上老年人男性5813例(45.8%)，女性6879例(54.2%)；年龄在65岁～85岁的有7180例(56.57%)，>85岁的有5512例(42.43%)；居住在城镇的老年人有7055例(55.59%)，居住在农村的有5637例(44.41%)；其中与家人居住的有10176例(80.18%)，独居的2108例(16.61%)，在养老机构中有408例(3.21%)；有配偶的有5719例(45.06%)，无配偶的6973例(54.94%)；经济富裕的有2565例(20.21%)，一般的8853例(69.76%)，贫困的1274例(10.04%)；经常饮酒1948例(15.35%)，不饮酒的10744例(84.65%)；吸烟的2012例(15.85%)，不吸烟10680例(84.15%)；锻炼4194例(33.04%)，不锻炼8498例(66.96%)；自评健康有10977例(86.49%)，自评不健康的有1715例(13.51%)；感到孤独的有7690例(60.59%)，没有孤独的有5022例(39.41%)。12692例老年人中存在焦虑有1491例(11.748%)，其中轻度焦虑的有1210例(9.53%)，中度焦虑的有215例(1.69%)，重度焦虑的有66例(0.52%)。

2.2 不同特征老年人焦虑情况

老年人在不同性别、居住方式、婚姻、经济、饮酒、吸烟、锻炼、孤独、健康自评状况下焦虑发生情况上差异有统计学意义。具体见表1。

表1 不同特征老年人焦虑情况

2.3 各变量的平均数、标准差及相关矩阵

描述性及相关分析性结果具体见表2，健康自评与孤独感、焦虑呈显著负相关，孤独与焦虑呈显著正相关。

表2 健康自评、孤独感与焦虑的描述性统计相关分析结果

2.4 健康自评与焦虑的关系中介模型检验

运用Hayes( 2012) 编制的SPSS宏中的简单的中介模型Model 4，在控制性别、年龄、居住地、居住方式、婚姻状况、经济情况、是否饮酒、吸烟、锻炼等情况下对孤独感在健康自评与焦虑之间关系中的中介效应进行检验，表3、4结果表明：健康自评对焦虑的预测作用显著(B=-0.729，t=-26.924，P<0.01)，且当放入中介变量后，健康自评对焦虑的直接预测作用依然显著(B=-0.544，t=-20.588，P<0.01)，健康自评对孤独感有显著负向预测作用(B=-0.220，t=-23.203，P<0.01)，孤独感对焦虑的正向预测作用也显著(B=0.841，t=34.718，P<0.01)。此外，健康自评对焦虑影响的直接效应以及孤独感的中介效应bootstrap 95%置信区间的上、下限均不包括0，具体见表4，结果显示老年人健康自评能够直接预测焦虑直接效应(-0.544)，还可通过孤独感的中介作用预测焦虑，中介效应(-0.185)，分别占总效应(-0.729 )的74.61%和25.39%。

表3 孤独感的中介模型检验

表4 总效应、直接效应及中介效应分解表

图1 孤独感在健康自评和焦虑之间的中介模型图

3 讨论

3.1 老年人健康自评、孤独感与焦虑现状

本研究中孤独的检出率60.59%，低于潘静宜等人的研究68.7%，原因可能与后者选取的量表为特异度较高的简短孤独感量表，且研究对象为养老机构老年人有关[9]。加上居住环境的不同，本研究中独居的老人占13.66%，低于潘静宜等人的研究，独居老人长期处于自我封闭状态，精神生活较匮乏，导致孤独感加剧。自评不健康的检出率13.51%，低于2011年健康影响因素跟踪调查数据自评不健康检出率17.45%[10]，这一进展离不开国家政府对老年人生活照料、医疗、精神慰藉等养老服务政策的实施。焦虑的检出率为11.748%，影响因素分别为性别、居住方式、婚姻、经济、饮酒、吸烟、锻炼。老年女性人口多于男性，且女性老年人焦虑发生率高于男性老年人，与张丽云[11]、杨兴鹏[12]等人的研究一致，可能因女性情绪更加敏感，易受生活事件的影响。我国养老的主要模式仍以与家人居住为主(80.18%)，焦虑水平低于独居和居住在养老机构的老年人，养老机构与独居老年人长期缺乏家人陪伴照顾与支持，社交减少，易出现焦虑等负性情绪这与张丽君[13]等的研究一致。有配偶和经济水平较富裕的老年人焦虑水平较低，老年人随着年龄的增大人际关系重心多回归家庭，配偶能在日常生活上互相帮助，精神上给予慰藉，并能共同面对生活中压力与责任[14]，这是子女无法取代的。经济富裕的老年人生活条件较好、日常活动丰富，具有自主选择医疗服务的能力，因此其身心健康水平都较高[15-16]。吸烟、饮酒的老年人焦虑发生率更低，一方面老年人通过这两种方式释放压力情绪，另一方面少量饮酒可使人心情愉悦，从而降低焦虑发生的风险[17]，烟草中的尼古丁具有提高老年人情绪和精神状态的作用，虽然吸烟、饮酒短时间内可以缓解老年人焦虑，但长期吸烟、饮酒会损害心肺健康，进而使焦虑症状加剧，因此还需积极引导其他排解情绪方式，多开展健康教育讲座倡导戒烟戒酒。经常锻炼的老年人焦虑的发生率低于不锻炼的老年人，究其原因是运动能使内啡肽的分泌增多，在内腓肽的激发下，人的身心可处于轻松愉悦的状态。同时锻炼可以增强体质，增加社会交往，尤其是群体运动，如网球、广场舞等[18]，对消除焦虑、抑郁等消极情绪具有重要作用。

3.2 老年人健康自评、孤独感与焦虑关系

研究表明，健康自评越低孤独感越强，这一结果与董雅萌等[19]的研究结果一致，老年人健康自评较差常因疼痛、行动迟缓、活动不便等原因，不能参加体育锻炼，社交活动、健康讲座等健康的生活方式导致孤独感进一步加重。健康自评越好焦虑发生的概率越低，健康状况良好的老年人，有更高的自我效能感，也更加乐观积极地看待生活，更易于解决一些困境，从而促进健康行为，反之容易产生消极情绪出现心理问题，两者之间互为因果[20]。研究还显示存在孤独感的老年人更容易感到焦虑，与以往研究结果一致。当其自身感到孤独而不被外界所接受时，容易产生低落情绪，继而形成恶性循环，更不愿意进行社交活动，出现社交回避行为，导致社交能力降低，产生社交焦虑[5]。

3.3 孤独感在老年人健康自评与焦虑中的中介作用

中介效应结果分析显示，健康自评可直接影响老年人的焦虑情况，还可以通过孤独感间接影响焦虑。以往研究发现[21]，长期处于高水平孤独感的老年人认知功能水平较低，对日常生活事件具有较强感知力，表现为孤立、低自尊、焦虑等，也易使老年人对外界信息及自身健康过度关注。孤独感还与维生素 B12 和叶酸缺乏引起的甲硫氨酸代谢异常有关。因此，通过降低孤独感等负面情绪来调节老年人健康自评对改善焦虑具有重要影响。

综上所述，健康自评直接影响老年人焦虑水平，还可通过孤独感间接影响焦虑水平，提示在家庭、社区及社会在关注老年人身体健康的同时还应注意筛查其是否存在情感孤独。积极组建老年人团体活动，为其进行社会交往提供平台和机会，开展系列“茶话会”活动提高老年人的表达能力，从而降低孤独体验，预防或减轻焦虑症状的发生。开展系列活动时可多关注女性经济水平较差的独居老年人，同时倡导老年人提高自身健康水平多锻炼、戒烟戒酒、参与集体活动减少孤独，适应角色转换并调整情绪状态改善焦虑。本研究也存在局限性，首先老年人焦虑水平受多种因素的影响，而本研究仅纳入孤独感一个中介变量来分析健康自评和焦虑的关系，未来需要在理论指导下加入更多的心理学变量，深入探讨焦虑发生的机制。其次本研究为横断面研究，样本量大，研究对象具有一定代表性。但今后的研究中通过开展队列研究来丰富本研究的结论，探讨健康自评、孤独感和焦虑间的关系。