阳吾君，王善夫，韩 锋，张 超，胡乾琤，陆广旭

亚急性甲状腺炎( subacute thyroiditis，SAT)简称亚甲炎，亦称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、移动性甲状腺炎等，是一种最为常见的甲状腺炎性疾病，具有一定的自限性，发病者多为中年妇女。据流行病学统计，其年发病率约为5/10万，以我国浙江省兰溪市流行病学统计结果为例，近年来亚甲炎的发病率有上升趋势，从2007 年的 4.4/10 万上升至2011 年的 5.4/10 万。虽然本病具有自限性特征，多数患者病情能够得到恢复甚至完全康复，但本病发病机制复杂且个体免疫状况不同，使患者病情常呈现复杂的临床及实验室表现，加上部分临床医师对该病认识不足，病史采集、体格检查和辅助检查不全面细致，未能鉴别各种甲状腺疾病，从而容易引起误诊误治。本研究旨在探讨中西医结合治疗亚甲炎的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取本院门诊治疗的90例确诊的亚甲炎患者为研究的对象。其中男12例，女78例；年龄23～57岁，平均(41.8±8.6)岁。纳入标准：西医诊断符合《中国甲状腺疾病诊治指南(2007年》中的标准，中医辨证标准参照《中医内科学》标准，辨证为热毒壅盛证；接受中药治疗；签署知情同意书资料完整。排除标准：除外严重的心血管疾病、肝、肾等疾病、其他甲状腺疾病、如急性化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿出血、无痛性甲状腺炎和甲状腺功能亢进症等诸类疾病。

采用随机信封法分为西医组、中医组和中西医结合三组，每组30例。三组患者在性别、年龄和病程间比较，差异均无统计学意义(>0.05，表1)。所有患者均签署知情同意书，并通过本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

1.2.1 西医组 主要采用对症治疗方案：(1)炎性反应和疼痛为主的患者，采用乙酰水杨酸(1～3 g/d，分次服用)。(2)治疗无效者需要使用糖皮质激素(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207)，起始泼尼松30 mg/d，1～2周后视患者临床情况，即体温、颈部疼痛、红细胞沉降率及C反应蛋白(CRP)和白细胞介素-6(IL-6)等血清指标下降，再逐步减小剂量，维持6周以上。减药过程中仍要求患者口服1次/d，每次10 mg，再持续治疗2周。后每周递减5 mg，至症状和体征基本正常后再停药。(3)出现复发或甲状腺功能亢进症状明显者，可口服盐酸普萘洛尔片(山西云鹏制药有限公司，国药准字 H14020768)，10 mg/次，3次/d。不推荐使用抗甲状腺药物。(4)甲状腺功能减退明显者采用短期、小剂量甲状腺素片(上海实业联合集团长城 药业有限公司，国药准字H31022151)治疗，永久性甲状腺功能减退需甲状腺素长期替代疗法。

1.2.2 中医组 在中医学中，亚甲炎属于“瘿病”的一种，可用疏肝行气、清热解毒、消肿散结、扶正固本的中药治疗。本研究采用中药煎剂内服方法治疗，中药组方成分及其用法：夏枯草20 g，郁金、柴胡、当归、 茯苓、牡丹皮、甘草、栀子和白芍各12 g等。对合并甲亢症状患者，增加洋参5 g，栀子15 g，羌活15 g和甘草8 g等；对于合并甲减患者，增加三棱10 g，白芍药15 g，柏子仁15 g和牡蛎30 g等。以上中药水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。共用药8周。

1.2.3 中西医结合组 中西医结合组在中医组治疗方案的基础上口服泼尼松，20 mg /d，持续治疗2周，后每周递减2.5 mg，共用药8周。

1.3 观察指标 (1)治疗前及治疗8周后检测以下指标：①甲状腺功能，采用自动生化仪检测血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT)(3.5～6.5 pmol/L)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT)(11.5～22.7 pmol/L)、促甲状腺激素(TSH)(0.55～4.78 mIU/L)；②血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)(<60.0 IU/ml)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)(<60.0 IU/ml)，均采用化学发光法测定；③红细胞沉降率 (ESR) (0～20 mm/h)，采用魏氏法测定；④CRP(<2.87 mg/L)及IL-6(5.37～20.33 μg/L)，均采用ELISA法测定，试剂盒由北京科美东雅生物技术有限公司提供。(2)临床症状消失时间：患者发热、甲状腺肿大、咽痛、颈部疼痛等临床症状消失时间。(3)治疗期间不良反应发生情况。

2 结 果

90名亚急性甲状腺炎患者均完成8周药物治疗及各项检查。

2.1 甲状腺功能比较 三组治疗前各个指标均无统计学差异。治疗8周后FT、FT水平下降显著，TSH则显著升高，差异均有统计学意义(<0.05)；中西医结合组各个指标均优于中医组和西医组(<0.05)，而中医组和西医组之间无统计学差异(表2)。

2.2 血清TPOAb、TGAb及炎性指标比较 三组治疗前血清TPOAb、TGAb及炎性指标均无统计学差异。8周治疗后三组血清TPOAb、TGAb及炎性指标均较治疗前明显下降(<0.05)；中西医结合组降低血清TPOAb、TGAb及炎性指标作用显著优于中医组和西医组(<0.05)，中医组和西医组无统计学差异(表2)。

2.3 临床症状消失时间比较 中西医结合组患者发热、甲状腺肿大、咽痛、颈部疼痛等症状消失时间均显著短于中医组和西医组，差异均有统计学意义(<0.05)，而中医组和西医组之间差异无统计学意义(表3)。

2.4 不良反应发生情况比较 三组不良反应发生率依次为16.7%、16.7%和13.3%，组间差异无统计学意义(表4)。

3 讨 论

亚甲炎是由柯萨奇、流感及腮腺炎等病毒感染引起的甲状腺急性炎症。近年的流行病学调查表明其发病率呈上升趋势。该病起病较急，且不同时期病情表现不一，极易误诊为其他甲状腺疾病，如急性化脓性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、无痛性甲状腺炎和甲状腺功能亢进疾病等；同时此病还易复发，导致疾病迁延不愈，增加患者痛苦。目前，西医治疗主张使用非甾体类抗炎药和糖皮质激素，能够控制甲状腺的炎性反应。但使用条件局限，对于有出血倾向、严重骨质疏松、活动性消化溃疡、水电解质紊乱、孕妇及哺乳期妇女等患者应慎用，同时糖皮质激素还有停药后反跳现象。因此，在使用时要注意监测患者的血糖、凝血功能、电解质等指标，同时应用时间较长时，不可立即停药，以免反跳病情加重。有研究发现，服用15 mg/d和30 mg/d泼尼松龙都能够缓解症状，但小剂量的不良反应发生率低。

中医多通过辨证施治，很多专家研究亚甲炎，大多从不同分期、分型提出不同的治疗方法。余晓军和霍晓静认为，本病急性期多以外感火毒为主，多用金银花、连翘、牛蒡子、板蓝根等清热解毒之药；中期以痰邪为主，或兼夹阳虚，或兼夹血瘀，治疗上以化痰散结兼扶助阳气或活血化瘀治法；恢复期初除了久病入络外，邪气耗伤气阴，临床多用益气养阴之药，佐以搜风透络之品。许芝银教授以病为纲，辨证论治，提出三期六证型，根据亚急性甲状腺炎病情演变及分期，在早期多用疏风泄热和疏风散寒之法，辅以和营解毒；中期表征已解，邪热入里多用清肝泻热之法，辅以和营解毒、理气止痛；亚甲炎伴甲亢期以益气养阴法为主，辅以清热凉血、理气化瘀止痛；后期以温阳通滞、理气破瘀、化痰散结为主要治法。

中医辩证施治对医师的经验要求较高，且亚甲炎治疗是一个动态变化的过程，年轻医师对亚甲炎病情演变及分期的判断很难及时准确，药方不统一，临床使用不具有普适性。据此，笔者参考了部分文献，简化了中医治疗的药方，根据患者合并甲亢或甲减的症状调整部分中药方，同时加用泼尼松治疗，采取了中西医结合治疗的方法。结果显示：中西医结合治疗8周后甲状腺功能改善优于单独采用中医或西医治疗，血清TPOAb、TGAb及炎性指标均显示同样的变化，且差异均有统计学意义；中西医结合组患者发热、甲状腺肿大、咽痛、颈部疼痛等临床症状消失时间显著短于中医组和西医组。本研究说明中西医结合治疗方案临床疗效显著优于单用中医或西医治疗方案。

关于中西医结合治疗的药理机制，笔者认为，泼尼松为一种临床疗效和应用非常肯定的抗炎暨免疫抑制药物，其及时的应用可快速、显著地减轻甲状腺局部的炎症，有效抑制甲状腺局部乃至全身的免疫应答反应；而中药方剂中主药夏枯草、郁金和柴胡可起到清肝降火、滋阴熄风、消肿止痛等作用，是从患者整体的病机实施调理滋养。本研究发现，中西医结合治疗较单一用药疗效更好。

综上所述，中西医结合治疗亚甲炎较单一用药效果好，能缩短症状缓解时间，减轻痛苦，可推荐应用。