宁立娟，田 冶，刘晓梅

体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)是在心脏手术时，利用人工心肺机将大量高速、高压的血流引出体外，进行气体交换，调节温度和过滤后，将血液输回体内的动脉系统。目前，CPB技术在心脏手术麻醉时可安全代替患者的心肺功能，但在CPB下进行心内直视手术中，采用无层级排气装置防止排气不畅可能导致空气栓塞，增加心脏负担，不利于手术进行。临床对于经皮二尖瓣分离术，多应用经食管超声心动图(transesophageal echocardiography， TEE)对手术效果进行评估,可在术中直观显示心脏及大血管的情况，帮助临床医师对治疗方案进行制订与调整，且术中TEE监测可显示左心室收缩、舒张等情况，协助医师对患者左心容量及循环功能进行评估。近年来，我国对TEE在多种心脏手术中的应用逐渐得到认识，但相关的研究较少。本研究探讨TEE监测对CPB心脏手术后心内排气时的应用价值，旨在为临床提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020-01至2021-12在我院行CPB心脏手术患者70例，随机分为观察组和对照组，每组35例。纳入标准:(1)择期实施CPB下心脏手术治疗；(2)对本研究采用的麻醉药物咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼、顺阿曲库铵、七氟醚、右美托咪定耐受；(3)术前无相关手术史。排除标准：(1)有酗酒史及药物依赖史；(2)脏器功能异常及心肌梗死病史；(3)恶性肿瘤；(4)患有精神类疾病。两组性别、年龄构成、循环时间等基线资料差异无统计学意义(>0.05，表1)，具有可比性。所有患者及家属均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 麻醉诱导方案 根据患者体重，静脉输注0.05～0.10 mg/kg咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司)，0.15～0.20 mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司)，1.0～2.0 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)，0.3～0.4 mg/kg顺阿曲库铵(上药东英药业有限公司)，气管插管机械通气操作，调整呼吸末二氧化碳分压范围为35～45 mmHg。吸入1%～2%七氟醚，0.2 mg/(kg·h)顺阿曲库铵、1 μg/(kg·h)右美托咪定中心静脉泵注应用，若有必要采用1～2 μg/kg舒芬太尼静脉注射，维持脑电双频指数(bispectral index，BIS)范围40～60。

1.2.2 TEE监测 选择EPIQ7C超声诊断仪(飞利浦公司)，探头上均匀涂抹耦合剂，将探头经口腔逐渐置入，直至食管及胃底，进行食管多段位检查，并对左心室功能及结构等全方位多角度、多切面观察。

1.2.3 常规监测 选择Mindray T8监护仪(迈瑞公司)对心率、心电图、血氧饱和度等连续监测，记录有创动脉血压变化，于诱导麻醉结束后监测中心静脉压变化。

1.3 观察指标及标准 (1)记录两组心脏复跳时间。(2)心脏复跳后监测左心气体量，根据监测结果进行气量分级，记录观察组心内排气情况，心内积气程度根据超声显示左心房、左心室中气泡情况分为4级：0级，无气泡；1级，非连续的单个气泡(<10个/切面)；2级，非连续的成群气泡(0～10个/切面)；3级，连续的成群气泡(>20个/切面)。(3)记录两组劈胸骨前即刻(T)、心内排气10 min(T)、心内排气30 min(T)、心内排气60 min(T)、麻醉结束(T)时平均动脉压(mean arterial pressure， MAP)及乳酸值。(4)观察两组手术前(劈胸骨前即刻)、手术后(麻醉结束)左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)并进行对比，计算左室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)。

2 结 果

2.1 观察组左心气体排除情况 心脏复跳后观察组均存在不同程度的左心气体，其中气体量3级12例，2级15例，1级8例。经TEE指导充分排气后，CPB停机前，仅有10例气体量1级(微量气体)，其余25例均为0级(无气体)。

2.2 两组心脏复跳时间对比 观察组心脏复跳时间[(25.12±2.13)min]明显短于对照组心脏复跳时间[(29.45±2.84)min]，差异有统计学意义(=7.2159，<0.05)。

2.3 两组不同时间MAP、乳酸值比较 T-T时间，观察组MAP指标显著低于对照组，差异有统计学意义(<0.05)；T-T时间观察组乳酸值显著低于对照组，差异有统计学意义(<0.05，表2)。

2.4 两组手术前后心功能比较 手术前两组各项心功能指标差异无统计学意义，手术后观察组LVESD、LVEDD显著低于对照组，LVEF数值显著高于对照组，差异均有统计学意义(<0.05，表3)。

3 讨 论

近年来，随着临床心脏外科技术不断提升，常规术中麻醉监测已无法满足部分心脏手术的需求，因此提高术中监测技术是麻醉医师临床研究的一个重点问题。TEE具有分辨率高、图像清晰等优点，同时使用过程中并发症少，因其探头与心脏更为接近，可对心脏结构、血流动力学及心功能等进行精确评估，因而逐渐应用于心脏手术。邱志兵等发现，在CPB手术中，TEE监测可有效辨别病变位置及病变性质，对手术效果进行实时评价。另有研究发现，TEE探头经口腔进入患者食管和胃底，减少对肺组织或是胸壁等位置的影响，同时确保监测所得的图像质量，便于术中及术后观察心功能情况并及时调整、完善治疗方案。CPB手术中患者发生气体栓塞的可能性较高，多因心脏缝合后有肉眼无法观察的气体留存，致使心室内气体存留；好发在肺动脉、冠状动脉。如果脑血管发生空气栓塞则会造成严重后果，所以主动脉开放前，麻醉医师应用TEE全程监测进行左心排气，可减少心内积气存在，避免器官栓塞情况，而心脏复跳完成后，可借助TEE对心内气体存留情况准确掌握，确保手术安全性。还可帮助医师及时掌握心室功能并选择相应的药物，缩短CPB时间。

本研究发现，观察组心脏复跳时间短于对照组；心脏复跳后观察组存在不同程度左心气体，TEE指导后充分排气，无并发症；说明采用TEE监测，心脏复跳后可准确评估患者心脏功能、结构等，便于术者对手术效果及心脏血流情况进行正确判断；术中手术效果不理想时，还可借助TEE分析原因，进行实时动态调整，对手术进行完善。本研究还发现，观察组LVESD、LVEDD数值明显低于对照组，LVEF数值明显高于对照组，说明TEE指导心内排气效果可靠，排气后患者心脏复跳及舒缩功能良好，心功能改善。本研究结果显示，两组T-TMAP、 T-T乳酸值对比，说明TEE指导下充分排气后，患者血流动力学稳定，组织器官灌注良好。但TEE使用过程中，麻醉医师还应特别注意，如唇齿及口咽损伤、气管导管移位、食管及胃黏膜损伤等一些潜在损伤发生。

总之，TEE监测应用于CPB中，可为心内排气提供可靠的指导，可以维持术中循环的稳定，改善患者心功能状况，提升手术效果，是麻醉医师在围手术期最佳的实时监测手段。