郭宝凤，唐 婧，肖晶晶

耳真菌病是外耳道的一种浅表性真菌感染，是耳鼻喉科门诊的常见疾病。该病很难根除，即使采用长期适当的局部治疗，复发率也高达15%。因此，对患者和耳鼻喉科医师来说，耳真菌病是一种顽固性疾病。尽管中外学者对多种抗真菌药物进行了大量研究，但对于治疗耳真菌病的有效药物并没有形成共识。碘伏是一种防腐剂，也是应用最广泛的皮肤、黏膜消毒剂。耳科手术中常用碘伏作为消毒剂，目前尚无毒性病例报告。碘伏能否作为抗真菌剂来治疗耳真菌病？尚未见报道。本研究旨在比较碘伏和克霉唑局部治疗耳真菌病的疗效，以期寻找更为安全、有效、方便、经济的治疗方法。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2020-10至2021-12在我院耳鼻喉门诊就诊的146例武警官兵患者，男121例，女25例，年龄18～49岁，平均(27.6±7.6)岁，均为单侧耳真菌病患者。随机分为两组，每组73例，分别使用碘伏治疗(碘伏组)和克霉唑治疗(克霉唑组)。其中，碘伏组男62例，女11例，年龄18～46岁，平均(26.9±3.9)岁；克霉唑组男59例，女14例，年龄18～49岁，平均(27.5±4.7)岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合耳真菌病的临床诊断相关标准；(2)肉眼或镜检可见真菌菌丝或外耳道有黑褐色、灰白色团状物质。排除标准：(1)有外耳道湿疹、鼓膜穿孔、化脓性中耳炎、双侧耳真菌病(有研究者认为在患者的双耳中填充乳膏可能会干扰患者并降低听力)；(2)2周内接受过耳真菌病治疗；(3)不能配合治疗。

1.3 治疗方法 治疗前，所有患者均在耳内镜下彻底清除外耳道中的真菌沉积物。碘伏组，使用10 ml注射器用碘伏冲洗外耳道，每周2次。克霉唑组，使用2 ml注射器和静脉套管将克霉唑乳膏在耳内镜直视下注入整个外耳道(包括鼓膜表面)，每周1次。治疗期间禁用其他药物，忌挖耳及外耳道内进水。患者在首次给药后第7、14和21天接受复查，询问并记录患者耳痒、耳痛、耳闷胀感、听力下降及耳鸣等症状，并由医师行耳内镜检查评估治疗效果和不良反应发生情况。治疗过程中，如果完全缓解，则停止治疗；否则继续治疗；最后，在第21天后，无效者被视为耐药病例，改用其他治疗措施。对治疗有效者，分别在治疗终结后第10、20天进行随访复查，根据症状、耳内镜检查和真菌镜检结果评价两组治疗效果和复发情况。

1.4 观察指标 (1)疗效。分别在首次给药后第7、14、21天判定，疗效判定标准：①治愈，临床症状消失，外耳道清洁，外耳道皮肤无红肿及糜烂，真菌镜检为阴性；②有效，临床症状基本消失，外耳道轻度充血，真菌镜检阴性；③无效，临床症状和体征无明显缓解，真菌涂片阳性。总有效率(%)=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。(2)复发。分别在治疗终结后第10、20天判定，再次出现临床症状，耳内镜检查发现有菌丝生长或者真菌涂片阳性即定为复发。(3)不良反应。在给药过程中或者治疗后14 d内，患者所出现的与治疗相关的耳部或者全身不适感即判定为不良反应。

1.5 统计学处理 使用SPSS 24.0统计软件，计数资料采用绝对数和率表达，率的比较采用检验和Fisher精确检验，以<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效比较 治疗后第7、14、21天，碘伏组有效率分别为71.2%、87.7%和94.5%，克霉唑组有效率分别为78.1%、82.2%和90.4%，两组差异无统计学意义(表1)。

2.2 复发率的比较 治疗终结后第10、20天，碘伏组复发率分别为5.8%和5.8%，克霉唑组复发率分别为10.6%和13.6%，两组差异无统计学意义(表2)。

2.3 不良反应发生情况比较 碘伏组发生不良反应6例(8.2%)，其中一过性头晕4例，耳痛2例；克霉唑组发生不良反应24例(32.9%)，其中耳闷胀感20例，耳鸣3例，耳痒1例；碘伏组患者不良反应发生率明显低于克霉唑组，差异具有统计学意义(=13.593，<0.05)。

3 讨 论

耳真菌病又名真菌性外耳道炎，主要影响外耳道的鳞状上皮，引起上皮损伤，在鼓膜穿孔的情况下可能累及中耳。瘙痒、耳痛、耳胀和耳鸣是最常见的症状，也有少部分患者没有症状，仅在体检时发现。本组有21例是在新兵体检时发现的。耳真菌病的诊断基于患者病史、体格检查、耳内镜检查和实验室真菌鉴定。门诊通过耳内镜检查发现外耳道有菌丝生长，可立即确诊，非常方便快捷，正确率超过90%。

多种易感因素在诱发耳真菌病中起关键作用。这些因素包括热带气候、不注意个人卫生、长期抗生素或类固醇治疗、免疫系统减弱、外耳道异物、用不合适的材料清洁外耳道、游泳和洗澡后耳道的湿度过大，以及耳周围的真菌指甲感染和皮肤病。耳真菌病的有效治疗，除了清除耳道内的真菌碎片和排除易感因素外，建议局部使用抗真菌药物。目前，广泛用于临床的抗真菌药物有唑类抗真菌剂、两性霉素B、红汞、醋酸铝溶液、硼酸酒精等，但其有效性尚无共识。

Munguia和Daniel指出，治疗真菌病最有效的药物是唑类抗真菌药物，其次是制霉菌素和甲苯磺酸酯。Jimenez-Garcin等报告，91.8%的耳真菌病患者局部使用克霉唑治疗在连续治疗2周后治愈。 Dundar和Lynen使用单剂量局部应用克霉唑治疗耳真菌病，95%的患者治愈。本研究结果显示，克霉唑组在首次给药后的第21天，44例治愈，22例有效，有效率为90.4%，与上述研究结果类似。

克霉唑是一种唑类抗真菌药物，它能抑制真菌细胞膜中麦角甾醇的生物合成，并破坏细胞膜，从而起到抗真菌作用。除抗真菌特性外，克霉唑制剂似乎是安全的，在豚鼠中没有发现耳毒性的证据。最近，也有研究报道，对克霉唑耐药的真菌种类暴发是导致该病复发的主要原因，即使完全治愈，也有相当比例的患者有感染复发倾向，复发率高达15%。在本研究中，克霉唑治疗终结后的第10、20天，复发率分别为10.6%和13.6%，与上述研究结果相近。

本研究之所以选择碘伏，首先是因为碘伏是一种常用防腐剂，对细菌、真菌、原虫和部分病毒都有非常好的杀灭作用，目前还没有关于细菌和真菌对该药剂的耐药性的报道；其次，是因为它价格便宜，容易获得，化学性质稳定，目前尚无毒性病例报告。在目前的中外文献中，关于碘化合物治疗耳真菌病的研究仅有两项：Mofatteh等(2017年)报告，10%倍他定(聚维酮碘)作为局部药物治疗耳真菌病疗效显著；Swain等(2018年)用浸泡倍他定的明胶海绵治疗顽固性耳真菌病，结果显示该方法有效且耐受性良好。本研究结果显示，碘伏组在首次给药后的第21天，有效率为94.5%，高于克霉唑组但无统计学意义，说明两组治疗方案的疗效接近。本研究随访发现，在治疗终结后的第10、20天，碘伏组的复发率低于克霉唑组，但没有统计学意义，说明两组治疗方案的复发率也类似。由此推断：碘伏可用作治疗耳真菌病的补充选择。本研究也有一定局限性，治疗前未对致病真菌种类进行分离培养，治疗终结后也未进行碎片培养。建议在以后的研究中采用快速分子学方法鉴定真菌菌株的种类。

国外学者认为，选择治疗耳真菌病的有效药物，还应考虑治疗时间、治疗方案的依从性和经济问题。本研究中，碘伏治疗是通过外耳道冲洗完成，技术简单，无需耳内镜直视下操作，基层卫生员经过简单培训就能熟练操作，对工作繁忙或路途遥远的患者，在为期2周的4次治疗中，可减少2～3次来院次数，这样既节约了时间和路途成本，还提高了治疗依从性。所以，对基层官兵来说，碘伏治疗更为方便和经济。

两组在给药过程中或者治疗后14 d内，部分患者还出现了与治疗相关的不良反应，包括头晕、耳痛、耳痒、耳鸣及耳闷胀感等。分析其具体原因，碘伏组一过性头晕患者有4例，可能和冲洗外耳道时碘伏的温度低于体温有关；克霉唑组耳闷胀感和耳鸣患者较多，可能和乳膏完全填充外耳道有直接关系。碘伏组患者不良反应发生率明显低于克霉唑组，说明碘伏治疗患者耐受性好，患者易于接受。

综上，碘伏和克霉唑局部治疗耳真菌病的疗效接近，且碘伏的复发率并不高于克霉唑。考虑到碘伏作为常见防腐剂，具有廉价、无毒、性能稳定、耐受性良好的特点，建议治疗耳真菌病时可以选择采用碘伏。