黄勇敏，于媚，黄淑梦

糖尿病是一种常见、多发的代谢性疾病，与患者自身的生活、饮食等因素密切相关，为一种生活习惯式疾病。相关数据显示，目前我国成年人的糖尿病发病率约为11%[1]。糖尿病不可完全治愈，是目前公认可引起各类心脑血管疾病的危险因素，随着病情发展，大多数患者还可能并发一系列免疫系统及神经系统异常症状，可导致患者发生不良预后[2]。骨质疏松则是糖尿病患者长期处于高血糖状态下常见的并发症之一。骨质疏松可导致患者机体出现骨骼疼痛及功能障碍，具有较高的致残及致死风险，现阶段临床已针对糖尿病性骨质疏松发病的危险因素进行了深入分析，也有研究证实，目前已知的可导致糖尿病患者并发骨质疏松的危险因素主要有患者的年龄、病程、体质量指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（FINS）及骨密度（BMD）等[3-4]。但也有学者表示，糖尿病性骨质疏松的发病机制较为复杂，可涉及多种生理过程[5]。本研究主要探讨糖尿病性骨质疏松患者的危险因素，并结合数据结果，分析具体应对措施。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1月至2020 年12 月浙江省余姚市人民医院收治的116 例糖尿病患者的临床资料。诊断标准：美国糖尿病学会《2017 年版糖尿病医学诊疗标准》[6]：经75 g 葡萄糖耐量（75 g OGTT）检查、HbA1c 检查后结果高于正常控制水平，FBG≥7.0mmol/L、2 h FBG≥11.0 mmol/L。纳入标准：（1）符合诊断标准；（2）临床资料完整；（3）糖尿病病程均在5 年以上；（4）存在典型的多饮、多尿、多食及体质量下降等相关症状。排除标准：（1）伴有非病理学性骨骼结构异常；（2）伴有代谢性骨髓疾病；（3）伴有严重肝肾功能障碍或其他严重并发症；（4）存在感染性疾病。根据是否发生骨质疏松分为观察组（骨质疏松患者）54 例和对照组（非骨质疏松者）62 例。

1.2 方法 收集患者的性别、病程、年龄、BMI、BMD、HbA1c、FBG、FINS、踝肱指数（ABI）、肾小球滤过率（eGFR）及25 羟维生素D（25-OH-D）等临床指标。BMD 测定及参考值：采用美国GE 公司提供的Lunar i DXA 型双能骨密度分别检测两组患者的BMD 水平，参考范围1.128～1.197 g/cm2。取患者外周血5 ml为样本，1 000 r/min，半径1 cm作血清分离后，采用雅培公司提供的i2000 型全自动免疫分析仪检测FBG、FINS 水平，25-OH-D 采用西门子Atellica 检测，其中FBG、FINS 均采用免疫比浊法检测，试剂盒由广州默克生物有限公司提供。HbA1c采用上海晨燎医疗有限公司提供的日本TOSOHHLC-723G8 型全自动HbA1c 分析仪及其配套试剂盒检测，HbA1c 参考值4%～6%，FBG 参考值3.9～6.9 mmol/L，FINS 参考值4.03～23.46 pmol/ml。25-OH-D 采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，25-OH-D 参考值＞30g/L。ABI 测定及参考值：经血压测量仪测量患者双侧踝动脉、肱动脉的收缩压，取二者比值为ABI 指数，参考范围0.9≤ABI ＜1.3；eGFR 参考值为80～120 ml/min。

1.3 统计方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验，计数资料采用2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别差异无统计学意义（P ＞0.05），但两组年龄、病程及BMI 差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组其他临床指标比较 两组BMD、HbA1c、FBG、FINS、ABI、eGFR及25-OH-D 差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组其他临床指标比较

2.3 多因素回归分析 BMD、HbA1c、FBG、FINS、ABI、eGFR 及25-OH-D 是糖尿病性骨质疏松患者的独立危险因素（均P ＜0.05），见表3。

表3 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

目前2 型糖尿病的患病率在所有糖尿病患者中占比可高达95%，且此类患者后期并发周围神经病变的风险较1 型糖尿病患者更高[7]。骨质疏松是一种好发于老年群体的骨代谢异常疾病，随着我国人口老龄化加剧，其发病率呈逐年上升趋势[8]。与老年性骨质疏松不同，糖尿病性骨质疏松患者的发病原因与患者自身的胰岛素抵抗密切相关，此前有研究指出，FINS水平可作为预测糖尿病患者并发骨质疏松的主要指标[9-10]。除目前临床公认的年龄、病程、BMI、血糖水平及BMD 等因素外，糖尿病患者并发骨质疏松还可涉及多种生理过程。糖尿病患者随着病程加长，其下肢动脉发生病变的风险会逐渐升高，而ABI 作为一种简单、无创的下肢血流参数，可用于快速评估患者下肢动脉血流[11-12]。随着ABI指数下降，糖尿病患者的eGFR 也会相应降低，另外随着病情进展，糖尿病患者在其终末期会逐步出现肾功能衰竭；随着肾体积不断增加，GFR水平不断升高，对应的eGFR功能则会逐渐减退，在糖尿病患者的微血管病变下，其肾小球毛细血管压力会进一步增加，由此可引起肾功能异常[13]。其中钙、磷等微量元素丢失与糖尿病患者骨强度下降、骨脆性增加存在密切联系，25-OH-D 为一种重要的钙调激素，可有效促进肠道吸收钙物质，以此强化骨骼功能。但受胰岛素分泌不足的影响，糖尿病患者体内钙、磷物质代谢异常，25-OH-D 水平也会显著下降，从而会增加患者发生骨质疏松的风险[14]。

本研究结果显示，糖尿病患者的年龄越大、病程越长、BMI指数越高、FINS水平越高会一定程度上增加其并发骨质疏松的风险。多因素回归分析显示BMD、HbA1c、FBG、FINS、ABI、eGFR 及25-OH-D 是糖尿病性骨质疏松患者的独立危险因素（均P ＜0.05）。有研究指出糖尿病性骨质疏松与机体各类糖类、蛋白质及矿物质代谢相关，与肾脏功能及骨量水平等均存在密切关联，此类患者临床除了存在高血糖这一典型表现外，还伴有不同程度的高尿钙及尿磷等体征[15]。

糖尿病性骨质疏松患者发病的危险因素主要为ABI、eGFR 及25-OH-D 等，结合研究结果实施治疗干预应从以下几方面入手：（1）严格按照《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[16]中提出的三级预防措施，通过控制体质量、合理膳食、限盐、限酒及心理平衡等方式进行一级预防，通过指导患者进行自我管理进行二级预防，通过继续控制患者血糖、血压、血脂及引导并发症患者转入专科治疗进行三级预防，以此实现降低骨质疏松等并发症的发生风险。（2）定期做好健康评估，形成健康报告指导用药。糖尿病患者病程较长，当病情进展至一定阶段时，会并发骨质疏松等一系列症状，因此医务人员在首次接诊糖尿病患者时就应当对患者的整体健康状况进行综合评估，并制定相应的报告，报告内应该包括患者的病史、病程及治疗情况，指导患者定期复查，复查时也需密切监测并记录各项指标变化情况，针对复查过程中存在指标异常者应及时进行早期干预，针对已并发骨质疏松等症状者应当正确予以抗骨质疏松治疗。（3）制定阶段性药物治疗方案。糖尿病目前不可治愈，在患者漫长的治疗过程当中，切忌长期、大量应用某种药物，也切忌盲目补钙及补充维生素等。可通过BMD 评估结果，为患者制定阶段性用药方案，对于BMD水平处于正常控制范围内者，做好条目（1）和（2）的相关治疗，同时适当予以钙、维生素D 制剂补充即可。对于BMD 已低于正常控制水平，但浮动不大者可酌情予以双磷酸盐、阿伦磷酸钠等药物进行抗骨吸收治疗，同时可配合降钙素治疗；对于BMD 水平严重低于正常控制标准者，除了予以必要的血糖控制、骨量补充及抗骨吸收治疗外，还应结合其相关指标，予以相应的激素补充及抗微血管病变等治疗。