陆静，李蔚洪，陈淑超

女性盆腔肿瘤多见于生殖系统，以宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌及子宫肌瘤等较为常见，患者可出现异常阴道出血、腹痛腹胀、腹部包块及触摸有硬感等症状，临床需早期诊断肿块性质以开展针对性治疗[1]。弥散加权成像（DWI）是基于水分子运动诊断组织生理状态变化的技术，可观察肿瘤组织微环境变化，诊断肿瘤性质[2]。多层螺旋CT（MSCT）密度分辨率高、定位准确、安全及操作方便，可实现容积扫描，最大程度减少伪影，获取高度清晰图像和丰富数据信息完成模型重建，清晰显示病灶部位、形态、大小、密度和邻近关系等[3]。本研究拟采用DWI 联合MSCT 用于女性盆腔肿瘤性质的诊断，探讨其价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年3月至2020 年6 月浙江省温州市中心医院收治的70 例女性盆腔肿瘤患者临床的资料，年龄49～68 岁，平均年龄（57.2±5.3）岁。纳入标准：（1）经临床初步诊断盆腔肿瘤；（2）均接受手术治疗，术后病理学诊断结果完整；（3）术前未接受任何形式治疗；（4）均行DWI 和MSCT 检查，影像资料结果完整。排除标准：（1）其他部位肿瘤或盆腔转移癌；（2）图像伪影，模糊无法判断；（3）既往已经明确诊断的盆腔肿瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 DWI检查 仪器为西门子MAGNETOM skyra 3.0T MRI扫描仪，32 通道相控阵线圈。患者仰卧，自耻骨联合向上常规扫描至髂骨嵴，扫描序列：轴位T1液体衰减反转恢复序列（T1-FLAIR）、T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）。再行增强扫描，采用高压注射器经肘前静脉2.0 ml/s 注入对比剂为钆喷替酸葡甲胺0.2 ml/kg，行轴位、矢状位及冠状位T1脂肪抑制扫描，最后进行DWI 扫描（弥散梯度选取X、Y、Z 三个方向，b 值取50、300、600、800、1 200 s/mm2）。由两名副主任医师进行图像分析，两名医师均不清楚肿瘤病理检查结果。以异常增强软组织区域为感兴趣区域（ROI），测定ROI区域肿瘤实质部分慢（Slow）表观扩散系数（ADC）值、快（Fast）ADC值、标准（Standard）ADC 值、部分快ADC（Fraction of fast ADC）值，取3 个ROI平均值，根据审片结果做出一致性判断，两者诊断不一致时由MRI室主任诊断。见表1。

表1 MRI 序列和参数

1.2.2 MSCT 检查 采用德国西门子SOMATON definion AS 64 排螺旋CT，患者仰卧，上举双臂，自耻骨联合下缘向上至髂骨嵴进行连续性扫描，参数设置：管电压120 kV、管电流120 mAs、扫描层厚5.0mm，层距10mm。经肘前静脉2.0ml/s注入钆喷替酸葡甲胺（0.2 ml/kg），注射完毕20～30 s 后行增强扫描，扫描图像经三维重建后由两名副主任医师进行图像分析，两名医师均不清楚肿瘤病理检查结果。观察记录病灶位置、数量、形态、大小、边界、盆腔淋巴结等，并做出一致性诊断，两者诊断不一致时由CT 室主任诊断。

1.3 统计方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。以术后病理结果为诊断标准，Kappa一致性检验DWI、MSCT、DWI 联合MSCT 与病理诊断结果的一致性。四格表法计算DWI、M SCT、DWI联合MSCT诊断盆腔肿瘤良恶性的价值。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 70 例患者中经病理确诊恶性肿瘤38 例，良性肿瘤32 例。恶性肿瘤中宫颈癌19 例，卵巢癌10 例，输卵管癌9例；良性肿瘤中子宫肌瘤23例，卵巢囊肿9 例。

2.2 不同性质盆腔肿瘤DWI 检查结果比较 恶性盆腔肿瘤DWI图呈高信号，血供丰富，呈浅绿色或绿色；良性肿瘤呈高信号，高于恶性，血流灌注减少，呈红色。随着b 值增加，恶性盆腔肿瘤DWI高信号衰减不明显，良性肿瘤的DWI信号衰减明显（图1）。恶性组Slow ADC、Standard ADC 低于良性组（均P ＜0.05），Fast ADC 值、Fraction of fast ADC值均高于良性组（均P ＜0.05）。见表2。

表2 不同性质盆腔肿瘤DWI 检查结果比较 ×10－3mm2/s

2.3 不同性质盆腔肿瘤MSCT 检查结果比较 恶性盆腔肿瘤MSCT 影像学表现为原发灶增厚增大，形态不规则，边界不清晰，邻近组织移位，与原发灶实质无明显分界，局部淋巴结肿大，部分有盆腔积液。良性盆腔肿瘤MSCT 影像学表现为原发灶增大呈囊性，与周围组织边界清晰（图2）。

图2 宫颈癌，CT 示宫颈部明显增厚、肿块

2.4 DWI、MSCT、DWI 联合MSCT 诊断盆腔良恶性肿瘤的价值分析 以术后病理结果为诊断标准，DWI 正确诊断恶性盆腔肿瘤31 例，良性盆腔肿瘤26 例，与病理诊断结果一致性较高（P＜0.05）。MSCT正确诊断恶性盆腔肿瘤27 例，良性盆腔肿瘤23 例，与病理诊断结果一致性中等（P ＜0.05）。联合DWI 和MSCT诊断良恶性盆腔肿瘤时，以一项检查阳性为判断结果阳性，联合DWI 和CT 正确诊断恶性盆腔肿瘤35 例，良性盆腔肿瘤29 例，与病理诊断结果一致性较高（P＜0.05），见表3。

表3 DWI、MSCT、DWI 联合MSCT 诊断盆腔良恶性肿瘤与病理结果比较

DWI、MSCT、DWI 联合MSCT 诊断盆腔良恶性肿瘤的灵敏度分别为81.58%、71.05%、92.11%，特异度分别为81.30%、71.90%、90.60%，阳性预测值分别为83.78%、75.00%、92.11%，阴性预测值分别为78.79%、67.65%、90.63%，漏诊率分别为18.42%、28.95%、7.89%，误诊率分别为18.75%、28.13%、9.38%，准确率分别为81.73%、71.43%、91.43%。

3 讨论

恶性盆腔肿瘤仅依靠病史、临床症状和体征难以与良性盆腔肿瘤区分，影像学是诊断女性盆腔肿瘤的首选方法，临床常选用超声、MRI 及CT 进行鉴别和诊断，超声操作简便，经济实用，对盆腔组织结构变化和血供可做出初步判断，但是分辨率和清晰度较低，易受肠道气体、骨性结构干扰。常规MRI、CT 诊断价值较为局限，因此探寻更为有效的影像诊断技术十分必要[4]。DWI 在诊断恶性肿瘤、预测肿瘤治疗疗效方面具有较高价值，但传统单指数DWI模型没有排除微循环的影响，导致测量不准确[5]。双指数DWI模型指的是静脉内非相干运动磁共振成像，更能反映组织扩散率[6]。血管外水为细胞内水和细胞间液，流动较慢，称为表观扩散，血管内水平流动快，被称为灌注[7]。双指数DWI 模型可同时反映体内水分子扩散和灌注，获得多种定量参数，更有利于判断组织的灌注和扩散信息，评估病变组织病理改变[8]。本研究恶性组Slow ADC、Standard ADC低于良性组，Fast ADC 值、Fraction of fast ADC 值高于良性组。这说明恶性肿瘤血管外水扩散运动受限，血管内血流灌注增加，微循环灌注活跃，这与恶性肿瘤细胞内、细胞间水分子运动受阻，新生血管网形成增多的病理特征一致。本研究结果显示DWI 诊断女性盆腔肿瘤良恶性的结果与病理诊断结果一致性较高，诊断盆腔良恶性肿瘤的灵敏度为81.58%，特异度 81.30%，准确率81.73%，这提示DWI对女性盆腔肿瘤良恶性的诊断具有较高价值。

MSCT 具有多排宽探测器结构，时间和空间分辨率高，覆盖范围广，球管一次曝光可获得所需检查多个层面图像，是一种扫描速度快、诊断率高、实用性强、临床应用成熟的影像诊断技术。MSCT可清晰直观观察盆腔脏器占位性病变，确定病灶位置、大小、形态、数目以及邻近组织结构和病灶特征，评估恶性肿瘤侵犯程度和扩散范围，对盆腔积液也有较好的显示[9]。本研究结果显示恶性组肿块增大，形态不规则，与周围组织边界不清，邻近组织受累，部分有盆腔积液表现，与良性组影像特征区别明显。但MSCT 成像依赖于机体对X 线吸收率差异，存在一定局限性，比如组织恶变早期X 线衰减变化与正常组织差异较小，易引起漏诊。本研究结果显示MSCT诊断女性盆腔良恶性肿瘤的灵敏度为71.05%，特异度为 71.90%，准确率71.43%，略低于DWI。现代研究显示联合影像学检查手段对于提高良恶性肿瘤诊断效能有重要意义[10]。本研究将DWI技术和MSCT技术联合应用与女性盆腔肿瘤的诊断，诊断灵敏度、特异度和准确率大大提高，漏诊和误诊率降低。分析原因为MRI良好软组织分辨率可清晰显示MSCT 无法显示的软组织病变，最大程度降低漏诊和误诊，DWI 联合MSCT可实现优势互补，提高诊断准确率。

综上所述，MSCT可多层面显示盆腔肿瘤结构特点，DWI 可定量判断盆腔肿瘤性质，MSCT 和DWI 联合可显著提升女性盆腔良恶性肿瘤准确率，降低漏诊和误诊率。