金国平，杨晓东，俞黎明，曹良佐，陈哉汀，屈伟俊，舒帆

股骨粗隆间骨折患者多为老年人，常行近端髓内钉固定术（PFNA）治疗。老年患者常伴有基础性疾病，手术创伤和术后疼痛易引发认知功能障碍（POCD）和呼吸循环功能等并发症[1]，从而使下肢运动减少，影响关节功能恢复[2]，出现关节僵硬[3]等。罗哌卡因在低浓度下可产生感觉与运动分离阻滞，有利于术后早期功能恢复。研究显示，小剂量右美托咪定静脉输注可改善术后重症老年患者的谵妄发生[4]。切口局部浸润（LWI）是一种将局麻药和/或其他药物注入切口部位的镇痛方式，这种方式有利于产生积极镇痛作用同时减少药物的全身应用造成严重不良反应。本研究拟评估右美托咪定复合罗哌卡因用于老年股骨粗隆间骨折患者PFNA 术后缝皮前行LWI麻醉对术后疼痛及术后并发症的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年5 月至2021 年4 月宁波市第九医院收治的股骨粗隆间骨折行PFNA手术的老年患者100例，入选标准：（1）无长期接受镇痛、镇静药物治疗和吸毒史者；（2）无阿片类药物或局麻药过敏史者；（3）无出血性疾病史，凝血功能未见异常者；（4）无严重肝功能异常（child-Plugh3 级以上），肾功能异常者；（5）无严重精神疾病者；（6）ASA 分级≤III 级。

采用随机数字表法分为0.5%罗哌卡因组（对照组，n=50）和右美托咪定+0.5%罗哌卡因（观察组，n=50）。所有参与试验患者均签署知情同意书，本研究经宁波市第九医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 行PFNA 手术缝皮结束前，由不参与本研究的同组外科医生行LWI（在切口周围皮下深层局部浸润注射直到皮肤局部隆起为止）。其中对照组予0.5%罗哌卡因+0.9%氯化钠注射液20ml，观察组予右美托咪定0.75 g/kg 复合0.5%罗哌卡因+0.9%氯化钠注射液20ml，当术后出现疼痛时[数字等级评分（VAS）＞4 分]采用补救镇痛措施，予5 mg 地佐辛肌注。患者术后数据收集及随访由参与本研究的另外一名医生完成。

1.3 观察指标（1）观察两组术后4、8、16 及24 h 静息状态疼痛视觉模拟评分（RVAS）与被动运动状态（直腿抬离床面30°夹角）疼痛视觉模拟评分（PVAS）。（2）记录两组术后48 h 地佐辛总用量及不良反应情况，包括谵妄、恶心呕吐、高血压及低血压情况。低血压定义为收缩压≤90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或低于基础血压30%。高血压定义为收缩压≥180 mmHg 或较基础血压升高超过30%。（3）比较两组术后12、24 及48 h髋关节功能，采用Harris 评分评估。

1.4 统计方法 采用Shapiro-Wilk 检验评估数据是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，采用t检验或Mann-Whitney U 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（=50）

表1 两组一般资料比较（=50）

2.2 RVAS 及PVAS 评分比较 术后12、24 及48 h 观察组RVAS 评分均低于对照组，术后6、12、24 及48h观察组PVAS评分均低于对照组（均P＜0.05），见表2～3。

表2 两组术后6、12、24 及48 h RVAS 评分比较 分

表3 两组术后6、12、24 及48 h PVAS 评分比较 分

2.3 术后48 h 地佐辛用量及不良反应情况比较 术后48 h 观察组地佐辛用量少于对照组（P ＜0.05），谵妄发生率低于对照组（P ＜0.05），见表4。

表4 两组术后48 h 地佐辛用量及不良反应发生情况

2.4 Harris评分比较 术后12、24及48 h髋关节Harris评分观察组均显著高于对照组（均P ＜0.05），见表5。

表5 两组术后6、12、24 及48 h 髋关节功能Harris 评分比较 分

3 讨论

LWI 可将局麻药和/或其他药物渗入周围神经末梢，通过阻断神经元膜钠通道来产生镇痛效果。它的优点是将局麻药直接作用于组织周围，减少了阿片类药物及其他药物全身应用出现的不良反应。大量的研究证明，LWI 对术后镇痛及患者康复有明显裨益[5-6]。

右美托咪定作为一种高选择性2受体激动剂，除了有全身剂量依赖性的镇静、镇痛及抗焦虑作用以外，也被发现在外周神经组织麻醉应用中具有作用[7]，和局麻药联用时可延长作用时间，并且有利于术后镇痛[8]。有研究将右美托咪定加入到罗哌卡因中，观察对前外侧腹壁神经感觉和运动的阻滞效果及镇静的影响，发现右美托咪定能延长开腹手术腹壁镇痛时间[9]。

本研究的结果显示，LWI 过程中联合应用右美托咪定和罗哌卡因优于单用罗哌卡因，能够减少术后阿片类镇痛药物地佐辛的用量。同时术后谵妄发生的减少可能是由于右美托咪定的应用减少了术后应激反应，从而减少POCD 的发生，但是具体机制需要进一步研究。本研究发现，LWI 中联用右美托咪定及罗哌卡因有利于术后髋关节功能恢复，从而促进患者身体机能恢复，减少术后住院时间及长期卧床引起的一系列并发症，有利于患者术后快速康复。

综上所述，老年人股骨粗隆间骨折行PFNA术后右美托咪定复合罗哌卡因LWI 镇痛效果好，可减少术后不良反应及阿片类药物的使用，且有利于术后髋关节功能恢复，减少住院时间，达到术后快速康复之目的。