刘 穗

（琼海市中医院，海南 琼海 571400）

卵巢储备功能下降（decreased ovarian reserve,DOR）是指卵巢皮质内可募集的窦卵泡数目减少，卵母质量降低而导致女性生殖能力下降的常见妇科疾病。本病多发于40 岁以下女性群体，临床症状主要表现为月经稀发、月经量减少、月经周期延长、闭经甚至不孕，若不给予及时有效干预，在1～6 年内可发展为卵巢早衰，严重危害女性身心健康[1]。卵巢储备功能下降病因尚未得到明确阐释，现代医学将其病因大致概括为遗传因素、年龄因素、医源性因素、心理因素及自身免疫代谢因素等[2]。目前西医对卵巢储备功能下降的治疗手段较局限，多根据患者自身情况给予对症治疗，其中使用最为广泛的是激素替代疗法，其能够及时补充患者体内缺乏的激素，建立正常月经周期，促进排卵，但该疗法适应症有限，不良反应较多，且长期使用存在较高的致癌风险[3-4]。研究证实，针灸能够兴奋下丘脑-垂体-卵巢轴系统，调节性激素水平，提高卵巢储备功能，对预防和延缓卵巢早衰具有重要的作用[5-6]。为此本研究观察了针灸对卵巢储备功能下降患者子宫、卵巢形态及血流动力学参数的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象来自2018 年2 月－2020 年1 月于海南省琼海市中医院就诊的86 例卵巢储备功能下降患者，使用随机数字表法分为对照组和观察组，各43 例。对照组中年龄24～40 岁，平均年龄为（35.25±3.41）岁；初潮年龄：11～14 岁，平均（13.05±1.12）岁；平均孕次（1.42±0.22）次；病程6 个月～3 年，平均（1.87±0.31）年。观察组中年龄25～39 岁，平均年龄为（35.6±3.3）岁；初潮年龄：11～14 岁，平均（13.08±1.13）岁；平均孕次（1.43±0.23）次；病程8 个月～3 年，平均（1.71±0.40）年。2 组患者基线资料（年龄分布、初潮年龄分布、平均病程、平均孕次）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《博洛尼亚标准—卵巢反应不良共识的解读》[7]，结合基础窦卵泡数目（AFC）、促卵泡激素（FSH）及抗苗勒氏管激素（AMH）水平检测，确诊卵巢储备功能下降：月经周期第3 d 血清AMH ＜1.1 ng/L，FSH 为10～40 IU/L，双侧卵巢中AFC 数量≤5 个。中医诊断参照《中医妇科学》[8]：主症为月经延迟，经量少，经期短，经前乳房胀痛，不孕；次症为潮热汗出，耳鸣头晕，腰膝酸软，易怒汗出，失眠心悸，胸胁胀满，性欲减退；舌质红，舌苔薄白，脉沉或细弱。主症+2 项以上次症+舌脉即可辩证为肾虚肝郁证。

1.3 纳入标准 1）符合卵巢储备功能下降西医诊断标准和肾虚肝郁证中医辨证标准；2）年龄22～40 周岁；3）近3 个月未使用激素药物；4）配偶（男方）精液无异常；5）自愿参与临床试验，签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）合并先天性的生殖器发育异常以及由器质性疾病导致生殖器结构异常者；2）月经不调是由多囊卵巢综合征、垂体肿瘤疾病及输卵管疾病等引起者；3）卵巢储备功能下降是由放化疗、卵巢切除术等医源性因素引起者；4）染色体异常者；5）合并心、脑、肝、肾等重要脏器官严重疾病者；6）合并自身免疫代谢疾病及造血系统疾病者；7）针刺部位合并皮肤破损、皮肤感染者；8）精神病病人；9）对本研究药物有过敏反应者。

1.5 脱落与剔除标准 1）临床资料不全者；2）治疗依从性差导致未完成治疗者；3）治疗过程中出现严重的不良反应者；4）自愿退出临床试验者。

1.6 治疗方法 对照组口服脱氢表雄酮胶囊（Natrol Inc.，产品批号2075976），每日1 片，自月经周期第5 d 开始服用，月经期间停药，连续服用3 个月经周期。观察组在对照组治疗基础上联合温针灸治疗，穴位选择卵巢、子宫、太冲、关元、三阴交、足三里、肝俞、肾俞、太溪、百会及次髎穴。操作方法：患者取合适体位，针刺部位常规消毒，使用1.5 寸一次性无菌毫针。子宫、肾俞、关元、卵巢：直刺1～1.5 寸，施以捻转平补法后，施以艾灸，取长约3 cm 的艾柱插于针柄上，燃尽后留针30 min；太冲：直刺0.5～1.2 寸，实施捻转平泻法；足三里、太溪：直刺0.5～1.2 寸，实施捻转平补法；三阴交、次髎：直刺0.5～1.2 寸，实施平补平泻法；肝俞：斜刺0.5～0.8 寸，实施平补平泻法；百会：向后平刺0.5～1 寸，实施平补平泻法。所有穴位针刺得气后，留针30 min，每隔10 min 后行针1 次。针灸治疗于月经干净起开始，隔日针灸1 次，月经期间停止，连续治疗3 个月经周期。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]对患者治疗前后的月经紊乱、性欲减退、腰膝酸软、胸胁胀满、潮热汗出五项中医证候症状进行积分，根据症状表现出的严重程度分别记0 分、1 分、2 分、3 分，评分越高表示症状越严重。

1.7.2 卵巢形态功能 于治疗前后月经干净后的卵泡早期（绝经患者时间无限制）行阴道超声和腹部超声检查，取双侧卵巢三个切面的数值平均数为平均卵巢直径，卵巢直径的最大长度、宽度及高度之积×π/6为卵巢体积，取双侧卵巢测定值的均属为AFC。

1.7.3 卵巢基质动脉血流参数 于治疗前后使用彩色能量多普勒超声技术检查双侧卵巢基质的血流灌注状况，取样框放置于卵巢基质动脉处，选择血流灌注丰富的区域测量双侧卵巢基质动脉的血流参数，记录收缩期流速（PSV）、舒张期流速（EDV）、血管阻力指数（RI）及收缩期流速/舒张期流速（S/D）。

1.7.4 子宫内膜及子宫内膜下螺旋动脉血流参数 于治疗前后使用彩色能量多普勒超声技术检查双侧卵巢基质的血流灌注状况，使用脉冲多普勒测量子宫内膜及子宫内膜下螺旋动脉血流参数，记录PSV、EDV、RI 及S/D。

1.7.5 临床疗效 治疗3 个月经周期后参照《中药新药临床研究指导原则》[9]评价临床疗效：月经周期、经量及经期均恢复正常，疗效指数在95%以上，或不孕症患者妊娠为痊愈；治疗3 个月经周期期间月经来潮2 次以上，疗效指数为70%～94%为显效；治疗3个月经周期期间月经来潮1 次，疗效指数30%～69%为有效；治疗后月经未出现复潮，疗效指数小于30%为无效。（治疗前积分-治疗后积分）/治疗积分×100%为疗效指数；（总例数-无效例数）/总例数×100%为总有效率。观察并记录2 组治疗期间的不良反应事件。

1.8 统计学方法 所用数据使用统计软件SPSS 22.0处理。数值变量资料使用均数±标准差（）表示，2 组患者之间的差异使用独立样本t检验，组间率比较使用χ2检验。方差齐时以LSD法检验，方差不齐时，以Dunnett,s T3法检验。P＜0.05 评价差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组卵巢储备功能下降患者治疗前后中医证候积分比较 见表1。

表1 2 组卵巢储备功能下降患者治疗前后中医证候积分比较（，n =43） 分

表1 2 组卵巢储备功能下降患者治疗前后中医证候积分比较（，n =43） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.2 2 组卵巢储备功能下降患者治疗前后卵巢基质动脉血流参数比较 见表2。

表2 2 组卵巢储备功能下降患者治疗前后卵巢基质动脉血流参数比较（，n =43）

表2 2 组卵巢储备功能下降患者治疗前后卵巢基质动脉血流参数比较（，n =43）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组卵巢储备功能下降患者治疗前后子宫内膜及子宫内膜下螺旋动脉血流参数比较 见表3。

表3 2 组卵巢储备功能下降患者治疗前后子宫内膜及子宫内膜下螺旋动脉血流参数比较（，n =43）

表3 2 组卵巢储备功能下降患者治疗前后子宫内膜及子宫内膜下螺旋动脉血流参数比较（，n =43）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.4 2 组卵巢储备功能下降患者治疗前后卵巢形态功能比较 见表4。

表4 2 组卵巢储备功能下降患者治疗前后卵巢形态功能比较（，n =43）

表4 2 组卵巢储备功能下降患者治疗前后卵巢形态功能比较（，n =43）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.5 2 组卵巢储备功能下降患者临床疗效比较 见表5。

表5 2 组卵巢储备功能下降患者临床疗效比较（n =43）例

2.6 2 组不良事件比较 2 组治疗期间均未见明显药物不良反应及针灸不良事件发生。

3 讨论

卵巢储备功能是指女子卵巢皮质区内卵泡生长、发育以及形成能够受精卵母细胞的能力，其能够直接反映出女子的生殖内分泌能力和生育潜能。卵巢储备功能下降发生后会导致女性性激素水平下降和生育能力减弱，表现为月经紊乱、闭经、不孕等，部分患者还会伴发潮热汗出、失眠焦虑、烦躁易怒等围绝经期症状[10]。本病病因主要与患者年龄、宫腔操作次数、婚育状况、心理状况、药物因素、吸烟史、卵巢手术等有关，患者早期症状表现并不十分明显，或仅表现出月经周期缩短、经量减少等，若不及时到院接受诊治，卵巢会因长期不排卵而逐渐变萎缩，最终发展为卵巢早衰，危害女性身心健康[11-12]。

卵巢储备功能下降归属中医学“月经后期”“经闭”“不孕”等疾病范畴。中医学认为肾精亏虚是导致本病发生的根源，中年妇女或因先天禀赋不足，或因大病久病，或因房劳多产导致肾精亏损，天癸逐渐衰竭，发为本病[13]。另外，情志因素在卵巢储备功能下降的发病过程中也发挥重要的作用，该类患者大多情志不畅，肝气郁滞，而女子以肝为先天，若肝气郁滞，肝血亏虚，则会影响胞宫气血运行，进而引起月经紊乱、闭经等症状。故肾精亏虚、肝气郁滞是卵巢储备功能下降的重要病机，治宜补肾疏肝、调理冲任。有学者研究认为[14]，针灸治疗卵巢储备功能下降的机制可能是通过激发神经-内分泌系统，调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，刺激雌二醇分泌，改善卵泡生长发育的环境，进而提高卵母细胞质量，改善卵巢排卵功能的途径而实现。针灸学理论认为，经脉所行，主治所及，选取膀胱经腧穴能发挥补肾疏肝和调理胞宫的治疗作用。本研究选择的针灸处方中，肝俞、肾俞、关元皆为膀胱经上腧穴，针之能够补肾疏肝。且研究表明，肾俞穴是补肾滋阴的常用穴位，具有调理冲任之功，艾灸该穴位能够温通经脉，改善机体气血[15]；关元与子宫在L3～6脊神经节处有传入投射汇聚，其是关元和子宫发生关联的重要神经基础，也是通过针刺或艾灸关元改善子宫功能的重要机制[16]。太溪为足少阴肾经之本经穴，具有滋补肾阴和培土生金之功，对月经不调、眩晕头痛、失眠等诸多疾病均具有治疗作用[17]。太冲是肝经原穴，具有疏肝解郁、调畅气机之功。次髎是足太膀胱经循行腰骶之穴位，卵巢、子宫均为经外奇穴，该3 处穴位皆属局部选穴，针刺能够调理局部气血。三阴交是足太阴脾经之腧穴，具有补益肝肾、健脾益气及调理冲任气血之功，针之能够通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，下调促性腺激素释放激素水平来调整生殖内分泌系统，还能通过促进雌激素受体表达及提升雌二醇水平等途径促进排卵，影响女性生殖和内分泌功能[18]。足三里为足阳明胃经腧穴，具有扶正培元、补益气血、疏经通络之功。百会是督脉和足太阳经之交会穴，督脉起于胞宫，故针刺百会能够有效调理胞宫气血。诸穴相互配伍，共同发挥补肾疏肝、调理冲任之功。另外，针灸有“盛则泻之，虚则补之”，说明针灸有泻实补虚之分，本研究所用针法以补法为主，以平补平泻为辅，佐以泻法，能够有效调理肝郁，促进气机舒畅，气行则血行，血行则经水正常。同时本研究还在针刺同时，选择子宫、肾俞、关元、卵巢穴进行艾灸，起到活血通脉、温补肾阳的作用，有助于进一步改善卵泡发育环境，提高卵巢储备功能。

AFC 作为成熟卵泡的前体物质，其数量多少能够直接反映出卵巢储备功能的优良，当AFC 数量减少时，常提示卵巢的反应性和储备功能降低。卵巢体积减少会引起性激素水平与卵巢反应性降低，因而也是反映卵巢储备功能的一项重要指标。本研究结果显示，两组治疗后AFC、卵巢直径及卵巢体积均明显升高，且观察组升高程度优于对照组（P＜0.05），说明针灸联合脱氢表雄酮治疗卵巢储备功能下降，能够提高卵巢体积和AFC 数量，对改善卵巢储备功能具有积极的意义。卵巢基质动脉和子宫内膜及子宫内膜下螺旋动脉血流动力学对卵巢储备功能也具有重要的预测作用，卵巢基质动脉血流是供应卵泡生长发育的重要来源，当卵巢基质动脉血流量减少后，卵巢性激素水平和供氧量均显著降低，进而影响卵泡生长发育，导致卵巢储备功能下降。当卵巢基质动脉和子宫内膜及子宫内膜下螺旋动脉PSV、EDV、S/D 降低，RI 值升高时，常提示卵巢储备功能不良。本研究中，两组治疗后的卵巢基质动脉和子宫内膜及子宫内膜下螺旋动脉PSV、EDV、S/D 均升高，RI 值均降低，且观察组改善程度明显优于对照组（P＜0.05），说明针灸联合脱氢表雄酮能够更好地改善卵巢储备功能下降患者的子宫、卵巢血流动力学。另外，本研究结果还显示，观察组治疗后月经紊乱、性欲减退、腰膝酸软、胸胁胀满、潮热汗出积分明显低于对照组（P＜0.05），临床总有效率明显高于对照组，2 组治疗期间均未见明显药物不良反应及针灸不良事件发生。进一步证实针灸联合脱氢表雄酮能够更好地缓解卵巢储备功能下降患者的局部症状，提高临床治疗效果，安全性高。综上所述，针灸治疗卵巢储备功能下降疗效显著，能够调节卵巢和子宫血流参数，提高基础窦卵泡数目和卵巢体积，缓解局部症状，对促进卵巢功能恢复具有积极的作用。