邓永，张季永，牛和明

(芜湖市第一人民医院骨科，安徽 芜湖 241000)

0 引言

股骨颈骨折是常见的下肢骨折，约占髋部骨折的50%[1]。由于股骨颈骨折是囊内骨折，骨折发生后局部产生血肿，关节囊内压力升高，而年轻人股骨颈骨折多由于高能力暴力导致，如高处坠落，交通事故等，骨折断端常发生位移，供应血管迂曲受限甚至断裂，所以容易发生股骨头坏死。为了减少骨折不愈合率及股骨头坏死率，学者做了大量的基础及临床研究，认为股骨颈骨折不愈合及坏死的多种因素中股骨头血供最为重要[2]。研究表明影响股骨头血运的因素中囊内压升高是继旋股内外侧动脉断裂之外又一主要原因[3]，该观点在上世纪六十年代由Soto-Hall 等人提出后，被大量学者所证实[4-6]。因此早期行囊内减压显得尤为重要，我院自2019 年1 月至2021 年1 月收治的24 股骨颈骨折患者，借助内固定最下方空心螺钉通道，术中在非负重关节面区域穿透，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入排除标准

纳入标准：①18-60 岁新鲜股骨颈骨折；②骨折类型为Garden 分型1-4 型；③伤后24 小时内手术；④单侧股骨颈骨折；⑤伤前髋关节功能正常；⑥随访资料完整。排除标准：①合并有影响骨折愈合的严重基础疾病；②严重骨质疏松；③病理性骨折；④不能完全配合医生功能锻炼。

1.2 一般资料

本研究共纳入24 例患者，男16 例，女8 例，年龄21-58 岁，平均(38.75±6.48)岁；致伤原因：车祸10 例，高处坠落伤6 例，自己摔伤8 例。Garden1 型6 例，Garden2 型7 例，Garden3 型9 例，Garden4 型2例。术后连续随访12-18个月，平均随访(15.37±2.68)月。本研究获得芜湖市第一人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书，均有同一组医生完成。

1.3 手术方法

采用腰-硬联合麻醉或全麻下手术，麻醉显效后，患肢外展、外旋、内收、内旋位牵引于骨科牵引床上，透视骨折复位满意后消毒铺巾，采用经皮闭合穿刺向股骨头方向倒三角打入三枚导针，三枚导针尽量平行并贴近股骨颈骨皮质，透视见三枚导针角度满意并位于股骨头软骨下5mm 后，贴导针切开皮肤，测深，顺利旋入3 枚合适长度的空心螺钉，再次透视位置满意后，透视下以2.5mm 克氏针经最下方空心钉穿透股骨头软骨面，退出并倒置克氏针再次沿空心钉进入关节腔，反复穿透扩大内孔方便引流，缝合切口。

1.4 术后处理及疗效评估

术后常规给与依诺肝素4000U 皮下注射每天一次、双下肢气压泵治疗预防血栓形成，麻醉恢复后即开始指导患者行髋膝关节不负重下功能锻炼。术后1、3、6、12 月来院复查，依据骨折愈合情况决定下肢负重时间。观察患者的手术时间、术中出血量、髋关节Harris 评分及术后并发症。

2 结果

24 例患者均得到有效随访，手术时间：(57.34±12.25)min,骨折愈合时间(18.87±2.46)周，术中出血量为(83.24±28.36)mL，术后1 年髋关节功 能 评 分(Harris 评 分) 为(88.95±4.34) 分，1 例内固定失效，2 例出现骨折不愈合，3 例出现股骨头坏死。

3 讨论

股骨头的血液供应脆弱，旋股内侧动脉与旋股外侧动脉于股骨颈基底部形成基底动脉环,由基底动脉环发出分支形成支持带动脉止于股骨头颈交界的软骨缘，此外股骨头圆韧带内的小凹动脉和股骨干滋养动脉升支也提供股骨头部分血供。股骨头的血供主要由旋股内侧动脉单向供应，占股骨头血供的70%以上[7]，一旦股骨颈骨折很容易造成血管损伤，进而影响骨折愈合甚至出现股骨头坏死。术前DSA 显示血运良好的患者中仍会出现部分股骨头坏死，为此学者们通过大量基础及临床研究后认为：影响股骨颈骨折后股骨头坏死的因素中除了血管损伤外，还受囊内压力、股骨头缺血时间、内固定的选择、复位质量等因素影响[8]。而囊内压力近年来越来越受到关注，有学者研究当囊内压力达到40mmHg 时，股骨头血供会明显减少，达到80mmHg 时股骨头血供将会消失[9]，当股骨头缺血达到2 小时，股骨头坏死几率将明显增加，而缺血达6 小时时股骨头坏死将不可避免[10]。研究发现在牵引伸直内旋位时囊内压力最大，在牵引床上手术时间长短是股骨头坏死的又一因素[11]。所以尽早手术、囊内减压、缩短手术时间、有效固定是目前的主要治疗方法[12]。

虽然目前关节置换取得了较为满意的临床效果，但依然有较高的并发症，其使用寿命仍然是目前无法克服的难题。由于年轻患者预期寿命长，关节功能要求高，若行髋关节置换甚至需要多次翻修，降低生活质量，所以内固定治疗仍然是首选治疗方案。为了增加骨折固定的稳定性、减少对股骨颈血管再破坏，学者对股骨颈骨折的内固定材料及方式进行了不断改进，虽然取得了不错的临床效果，但延长了手术时间，甚至增加了手术创伤。传统的三枚空心螺钉固定依然被认为是经典有效的固定方式[13,14]，仍然是目前主要的固定方法，该手术软组织损伤小，对股骨颈血液供应干扰少，有利于术后早期功能锻炼，尽快恢复髋关节功能。螺钉的中空结构有利于降低股骨头内部压力，减少对重要血管的压迫，螺钉近端为螺纹结构，远端为光滑的杆部，髋关节活动时，使骨折断端发生相对滑动，局部骨质吸收，骨折端再次紧密接触，从而促进骨折愈合，降低骨折不愈合率及股骨头坏死率。空心钉呈倒三角形分布置钉可提高稳定性和抗旋转性，螺钉紧贴骨皮质平行分散置入可进一步提升内固定强度。

如何通过传统的内固定治疗方法来提高股骨颈骨折的愈合率、减少股骨头坏的几率，是目前临床依旧需要克服的难题。我院自2019 年1 月至2021 年1 月收治的24 例股骨颈骨折患者采用三枚空心钉固定，通过远端空心螺钉在股骨头不负重区域穿透，使得囊内外联通，降低囊内压力，取得了较好的临床疗效。本研究中出现骨折不愈合2 例，1 例为Garden3 型，此例患者系过早负重出现了内固定失效，1 例为Garden4 型，并发展为股骨头坏死，另外2 例股骨头坏死均为Garden3 型，3 例股骨头坏死患者均为高能量损伤所致，考虑与骨折移位后旋股内侧动脉损伤有关，穆亮等[15]也认为股骨头坏死率与骨折移位成正向关相符合。患者术后功能评分(85.26±7.68)分，与谢学文等[16]研究结果基本相符，说明在不负重区穿透股头对髋关节功能无明显影响，但股骨颈骨折不愈合率及坏死率与切开减压基本相符[17]，说明穿透法也能达到切开减压的效果，但明显缩短了手术时间，减少了患者的医源性损伤。

本研究中患者均在牵引床上治疗，采用牵引外展内收内旋复位，其中2 例透视发现复位位置不加，一例再次复位后位置满意，一例仍不满意给予采用克氏针固定摇杆技术复位后位置满意，建议手法复位不要超过2 次，以免造成医源性损害。最下方氏针需置于关节面非负重区，初始不穿透关节面，避免影响测量长度，在置入空心螺钉后，使用克氏针穿透关节面并退出倒置克氏针，避免克氏针锐利缘对髋臼软骨的损伤，如囊内压力较高，可见暗褐色陈旧性血液从钉孔内流出，反复穿透适当扩大内口防止引流不畅。

综上所述，穿透法在股骨颈骨折闭合复位三枚空心内固定治疗中能降低囊内压，改善股骨头血供，提高骨折愈合率，降低股骨头坏死的发生，在不能术前评估股骨头血供及术中不具备切开减压技术的基层医院可推广使用。本研究的不足之处在于病例量较少，随访时间较短，有待更大量病例及更长时间随访来论证研究结果。

图1 典型病例