程后庆 张辉 黄宇

(芜湖市中医医院骨二科，安徽 芜湖 241000)

股骨粗隆区骨折是指股骨基底至股骨小转子以上的骨折，通常由摔倒损伤造成，常见于老年人〔1，2〕。影响股骨骨折发生率的因素复杂多样，包括年龄、性别、创伤机制、体重和骨密度等，均会对股骨骨折的发生产生影响。股骨骨折的发生率随着年龄的增长而增加，且术后死亡率较高〔3〕。老年患者机体功能衰退，可以在没有重大创伤的情况下造成股骨骨折，由于患者自身负担，导致治疗后预后较差，不利于术后恢复〔4〕，因此，探究出一种能减少老年术后并发症，提高疗效并加速老年患者恢复的骨折手术方法至关重要。本研究旨在探讨自制导向器微创在老年股骨粗隆区骨折中的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取芜湖市中医医院2019年8月至2021年1月收治的60例行手术患者，随机分为两组，观察组31例采用自制导向器微创技术进行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定手术治疗，其中男13例，女18例，年龄60～82岁，平均(64.86±17.54)岁；平均体重指数(BMI)(22.65±1.55)kg/m2；骨密度(0.47±0.11)g/cm2；根据骨折AO分型〔5〕：A1型7例，A2型22例，A3型2例；致伤原因：扭伤2例，摔倒17例，车祸8例，高处坠落4例；受伤至手术时间1～5 d，平均(1.43±0.34)d。对照组29例采用常规PFNA内固定手术治疗，其中男12例，女17例，年龄61～85岁，平均(65.43±17.87)岁；平均BMI(22.83±1.74)kg/m2；骨密度(0.47±0.11)g/cm2；根据骨折AO分型：A1型6例，A2型21例，A3型2例；致伤原因：扭伤4例，摔倒14例，车祸5例，高处坠落6例；受伤至手术时间1～4 d，平均(1.37±0.41)d。所有患者中合并基础疾病骨质疏松5例，高血压11例，冠心病1例，糖尿病9例。两组一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。研究经本院伦理委员会批准。诊断标准：符合《实用骨科学》〔6〕中股骨粗隆区骨折的诊断标准且经临床影像学证实。纳入标准：①年龄≥60岁，且可以耐受手术者；②无其他重要器官严重疾病；③均能进行PFNA内固定手术治疗符合手术适应证；④美国麻醉师协会(ASA)评分1～3分；⑤临床及随访资料完整；⑥依从性较好者，自愿采用本研究中的治疗方法，并签署知情同意书。排除标准：①其他部位骨折者；②麻醉存在巨大风险者及有凝血机制障碍者；③排除髋关节畸形或先天性发育不良，严重影响髋关节功能评分者；④病理性骨折和陈旧性骨折；⑤认知障碍，不能正常沟通者。

1.2术前准备 入院后患者均予术前患肢侧胫骨结节牵引，并予消肿、止痛等对症处理。积极配合治疗，使身体状态达到手术要求，同时准备内植物型号。

1.3手术方法 对照组：患者采取全身麻醉，仰卧于牵引床，尽可能外展健肢并固定于支架上，为了确保术中自由透视，必须术前测试，为了不阻挡髓腔开道，上身向健侧外展10～15°或内收患肢10～15°，定位开口位置。股骨大转子顶点上方2 cm处切开约5 cm切口，切开皮下，钝性分离臀中肌纤维，于顶点略靠内用克氏针定位并开口，C型臂X线机透视下由股骨大转子外侧旋入导针。正位片上，PFNA进钉点位于大转子顶点稍偏外侧，对应髓腔长轴外偏5°，侧位片上，进钉点位于髓腔长轴上，引长导针进入骨髓腔，置入髓内钉，将安装好瞄准器的加长型PFNA髓内钉沿导针插入髓腔，旋入PFNA主钉，调整主钉的插入深度，C臂透视下确定髓内钉插入的深度。主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，在透视下钻入股骨颈导针至股骨头，导针至关节面下5 mm；测深后锤入螺旋刀片，并进行加压。安装远端瞄准器或透视下借助克氏针定位徒手打入远端锁定螺钉，拆除瞄准器，再次透视证实位置满意后，关闭切口，并放置负压引流。观察组：首先通过牵引架将患者转子间骨折先复位，取股骨转子中心纵行切开，长约3 cm，切开皮肤皮下，将臀大肌与阔筋膜张肌纵行切开，手指触摸到大粗隆顶点，驱动手柄带动导向杆端部的扩张杆插入切口中，限位齿将导向器固定于大粗隆顶点后，从导向孔中插入导针，透视，后置入主钉，若透视不满意，调整自制导向器位置，再置入导针；扩张杆背离导向杆的一端设有4个具有把持固定功能的限位齿，进而增大了与大粗隆顶点的接触，提高了扩张杆的防滑性能，大大提高了PFNA进针导向器的定位导向性能，同时使主钉置入更加方便快捷。其他操作同对照组常规PFNA内固定术。

1.4术后治疗 术后密切监测各项生命指标，指导患者补充营养；术后进行康复措施，如屈伸踝关节、转动踝关节、健侧伸屈髋膝等。

1.5临床疗效 依据患者髋关节评分表(Harris)评分和临床表现评估患者临床疗效。根据患者最后一次随访的Harris评分来评估，痊愈：末次Harris评分≥90分，且患者能够独立行走和生活，髋关节功能不受影响；显效：80分≤末次Harris评分<90分，患者能够行走，未见明显后遗症；有效：60分≤末次Harris评分<80分，患者生活能够自理，但出现一定的功能障碍；无效：末次Harris评分<60分，患者行走、生活均受到严重影响。

1.6术中各项指标和术后恢复情况 记录两组切口长度、手术时间、手术过程中的出血量，并记录术后患者卧床时间和开始负重时间。

1.7Harris髋关节功能评分 采用Harris评分表〔7〕评估患者髋关节功能，髋关节功能包括步态、活动、畸形、活动度等。分别在术前，术后1、3、6个月对所有患者进行Harris评分，满分100分，分值越高，说明髋关节功能越好。

1.8视觉模拟评分(VAS) 采用VAS〔8〕评定患者术后疼痛状况。分别在术前，术后1、3、6个月对所有患者进行VAS，VAS 0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，评分越高，表示疼痛程度越高。

1.9术后并发症 统计两组术后出现并发症的情况，包括：压力性溃疡(褥疮)、肺部感染、髋部疼痛、下肢静脉血栓、泌尿系统感染等，比较并发症总发生率。

1.10统计学方法 采用SPSS26.0统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率(96.77%，痊愈17例、显效8例、有效5例、无效1例)高于对照组(75.86%，痊愈11例、显效6例、有效5例、无效7例)，差异显著(χ2=5.670,P=0.017)。

2.2两组术中各项指标和术后恢复情况比较 观察组开始负重时间、切口长度、术中出血量、手术时间、卧床时间显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中各项指标和术后恢复情况比较

2.3两组手术前后Harris评分比较 两组术前Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、6个月明显高于术前(P<0.05)，且观察组均显著高于对照组(P<0.01)。见表2。

2.4两组手术前后VAS比较 两组术前VAS差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、6个月明显低于术前(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组手术前后Harris评分比较分)

表3 两组手术前后VAS比较分)

2.5两组术后并发症发生率比较 对照组并发症发生率(31.03%，褥疮2例、肺部感染1例、髋部疼痛3例、下肢静脉血栓1例、泌尿系统感染2例)高于观察组(6.45%，髋部疼痛1例、泌尿系统感染1例)，差异有统计学意义(χ2=6.048,P=0.014)。

3 讨 论

随着临床医学的发展，科学技术的深入，使骨科在创伤领域不断面临一系列新的挑战〔9〕，在治疗上要求更加具备高精度、低创伤、低消耗，在不断创新技术手段的同时又力图使治疗更加安全化、高效化。老年患者发生股骨近端骨折的风险较高，手术治疗是临床最有效的治疗方式〔10〕，这种骨折的发生率在很大程度上和年龄有较大关系，骨强度下降和跌倒是老年患者最常见的创伤机制〔11〕。在跌倒造成创伤的情况下，该力会直接影响大转子的后外侧，使股骨颈特别容易骨折，跌倒是导致股骨囊内颈和转子周围骨折的主要原因，这与严重的全身性骨质流失密切相关，老年患者的粗隆间骨折通常发生在骨质疏松的基础上〔12〕，且在老年人股骨骨折中占较大比例〔13〕，以往的骨折手术多采用钢板和螺钉作为骨折固定的内置物，骨折愈合后，需将钢板和螺钉内置物从体内取出，这种手术不仅切口长，组织损伤大，出血多，住院时间长，且切口感染机会多，给患者带来很大的痛苦。骨折微创手术切口小，出血少，能尽量减少对骨膜和软组织的破坏〔14〕，但也有不足之处，操作没有数字化定位，手术难度大，有软组织纤维、瘢痕等遮挡视野，工作通道狭小，甚至需关节镜反复调整定位，时间较长等。而自制PFNA进针导向器很好解决了这一问题，准确定位能使复位操作简便且效果理想，克服了现有技术的不足。

自制PFNA进针导向器的扩张杆背离导向杆的一端设有4个具有把持固定功能的限位齿，提高了所述扩张杆的防滑性能，大大提高了PFNA进针导向器的定位导向性能，同时导向杆与扩张杆之间的夹角为6°，导向杆背离扩张杆的一端往手柄偏移，进而使主钉置入更加方便快捷，进而大大提高了手术质量及其效率。张龙等〔15〕研究表明PFNA治疗老年股骨粗隆区骨折能有效减少出血量，缩短手术时间等。本研究结果也表明自制导向器微创进行PFNA内固定手术治疗可以有效提高患者的临床疗效，切口长度更短，术后卧床时间更短，且能加快患者术后运动功能的恢复。由于老年患者自身原因，手术后容易发生并发症且骨折较难愈合〔16〕，本研究结果显示自制导向器能有效减少老年患者术后并发症的发生，有利于髋关节功能改善，使得患者尽早恢复正常生活。此外，自制PFNA进针导向器还能有效缓解患者疼痛感，可以进行早期负重训练，保证预后，提高康复效果，促进骨折愈合。虽然PFNA内固定治疗有众多优点，但可能由于患者肥胖导致开口不准确，导针位置难以把握等导致对患者软组织伤害较大，术中出血量较多等〔17〕。本研究由于自制导向器定位准确，对骨质破坏小，能有效减少对患者的伤害，也减轻了患者痛苦，使手术更加快捷、方便、精确，提高了手术安全性。本研究仍存在一定局限性，如在外伤事故中，冲击力、冲击位置和保护方法未知，特别是考虑到这些因素在交通事故中可能变化很大，其次是缺乏有关骨质疏松症状的评估信息，可能会导致分析出现偏差。