黎建明 陈伟荣 党辉 李彩霞 吴晶梅

(儋州市人民医院康复医学科，海南 儋州 571700)

偏瘫为急性脑梗死最常见后遗症之一，55%～75%的脑梗死偏瘫患者存在不同程度上肢功能障碍〔1，2〕。常规康复训练在康复治疗师指导下开展，包括被动运动、翻身、坐站、步行等系统性训练，可在一定程度上促进患者功能恢复，但整体效果仍不尽理想〔3〕。中医针灸广泛应用于脑梗死偏瘫，其中头针丛刺可于针刺作用下及本体刺激过程中促进大脑功能修复，增加大脑血流量，促进神经组织修复，从而减轻偏瘫肢体肌张力〔4，5〕。此外，镜像疗法为新兴的康复治疗方法，以往多用于截肢后患肢痛患者，近年来逐渐应用于脑卒中、手外伤等治疗中，并取得一定效果〔6〕。目前，临床上关于镜像疗法联合针刺治疗脑梗死偏瘫已有一定应用〔7〕。本研究首次联合镜像疗法、头针丛刺治疗急性脑梗死偏瘫，旨在探究其对患者上肢肌张力及事件相关电位的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月至2018年3月儋州市人民医院94例老年急性脑梗死偏瘫患者作为研究对象，随机数字表法分为对照组和研究组，各47例。两组年龄、主要照顾者、性别、偏瘫侧、体重及病程差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合急性脑梗死诊断标准〔8〕；②单侧肢体偏瘫；③发病前无老年痴呆、颅脑创伤、肢体功能障碍等病史；④患者及家属知晓本研究，已签署同意书。排除标准：①精神疾病者；②传染性疾病者；③恶性肿瘤者；④心肺肝肾等重要脏器严重功能障碍者；⑤感染性疾病者；⑥严重皮肤病者；⑦脑出血者。

1.3方法 对照组：予以常规康复训练：包括①被动运动：运动部位为患侧肢体各关节及肩胛带，以不引起患者疼痛为宜，循序渐进方式逐渐增加活动量；②翻身练习：指导患者用健侧肢体进行翻身，随后协助患侧翻身，嘱咐患者想象患肢用力；③牵张练习：指导患者进行腕关节及踝关节背伸练习；④坐站练习：协助患者平衡坐于床边，随后进行坐站练习；⑤站立平衡、步行练习：首先协助患者进行平衡站立，随后让患者独自保持平衡站立，并协助患者进行步行锻炼。以上训练均应在专业人员监护和指导下进行，5～7次/w，每次运动0.5～1.5 h。

研究组：于对照组基础上，予以头针丛刺配合镜像疗法：①头针丛刺：对患者头部进行于氏头部腧穴七区划分，取顶前区(前顶透囟会，其两旁的通天透承光，正营透目窗)、顶区〔百会透前顶，与左、右神聪，及再向外左、右各3.3 cm(1寸)向前透刺〕，取直径0.4 mm毫针对上述穴区透刺，保持针体与皮肤呈15°，深度至帽状腱膜下，进针约40 mm，以200次/min进行捻转，每针捻转1 min，隔30 min捻转1次，重复2次后改为隔2 h捻转1次，进针后开始计时，6 h后出针，以上治疗1次/d，持续治疗6 d后休息1 d。②镜像疗法：保持室内安静、舒适，患者坐立，面前摆放一张小桌，桌子上放一面35 cm×35 cm镜子，指导患者将患侧上肢放于镜子后面，健侧上肢放置于镜子前，健侧上肢在康复治疗师要求下完成各项动作，并指导健侧上肢进行模仿，尽量保持一致，必要时由康复治疗师进行协助。训练部位包括指关节、腕关节、肘关节，包括抓取、曲腕等动作，训练过程中嘱咐患者仔细观看镜子中健侧上肢动作，训练内容由康复治疗师进行调整，由粗大动作到复杂、精细动作，1次/d，约30 min/次，持续训练6 d后休息1 d。两组均持续治疗6 w。

1.4观察指标 ①治疗后上肢肌张力采用改良Ashworth分级标准评估〔9〕：0级(计0分)：正常肌张力；Ⅰ级(计1分)：肌张力略微增加，受累部分被动屈伸时，在上肢活动范围之末时呈现最小的阻力，或出现突然卡住和突然释放；Ⅰ+级(计2分)：肌张力轻度增加，在上肢活动后50%范围内出现突然卡住，然后在上肢活动范围后50%均呈现最小阻力；Ⅱ级(计3分)：肌张力较明显地增加，通过上肢活动范围的大部分时，肌张力明显增加，但受累部分仍能轻易地被移动；Ⅲ级(计4分)：肌张力严重增加，被动活动困难；Ⅳ级(计5分)：僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。②治疗前、治疗后上肢运动功能〔10〕，包括运动功能、活动范围、上肢功能，分别采用Fugl-Meyer 运动功能测评(FMA)法、功能独立性评定(FIM)量表评估运动功能、上肢功能，采用量角器测定患侧手腕主动活动范围(AROM)。③治疗前、治疗后事件相关电位，采用丹麦产Medtronic诱发电位/肌电图仪进行P300检测，测定P300潜伏期及P300波幅。④治疗前、治疗后患侧脑血流量，包括大脑前动脉、大脑中动脉血流量，采用彩色多普勒超声仪检测。⑤治疗前、治疗后神经功能、日常生活能力，分别采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)〔11〕、Barthel指数(BI)〔12〕评定，NIHSS分值0～42分，分值越低表示神经功能越好；BI指数分值0～100分，分值越高表示日常生活能力越好。⑥治疗前、治疗后1、3个月生活质量，采用简明健康状况量表(SF-36)〔13〕评估，总分100分，分值越高表示生活质量越好。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验、Ridit检验。

2 结 果

2.1两组上肢肌张力比较 治疗后研究组上肢肌张力程度评分〔(0.81±0.25)分〕明显低于对照组〔(1.27±0.31)分，t=7.919，P<0.001〕。

2.2两组上肢运动功能比较 治疗前两组FMA、AROM、FIM评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组FMA、AROM、FIM评分均明显高于治疗前，且研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组上肢功能评分比较分,n=47)

2.3两组事件相关电位比较 治疗前两组P300潜伏期及P300波幅差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组P300潜伏期均明显低于治疗前，且研究组明显低于对照组，P300波幅均明显高于治疗前，且研究组明显高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组事件相关电位比较

2.4两组患侧脑血流量比较 治疗前两组患侧大脑前动脉、中动脉血流速度差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患侧大脑前动脉、中动脉血流速度均明显高于治疗前，且研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患侧脑血流量比较

2.5两组NIHSS评分、BI比较 治疗前两组NIHSS评分、BI指数差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NIHSS评分均明显低于治疗前，且研究组明显低于对照组，BI指数均明显高于治疗前，且研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

2.6两组生活质量比较 治疗前两组SF-36评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1个月、3个月，两组SF-36评分均明显高于治疗前，且研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表5 两组NIHSS评分、BI比较分,n=47)

表6 两组SF-36评分比较分,n=47)

3 讨 论

急性脑梗死发生后，缺血病灶中心完全性缺血坏死脑细胞发生不可逆性病变，生理功能受到严重影响，但梗死病灶周围形成半暗带区短时间内可出现可逆性改变〔14，15〕。因此，早期开展持续有效的康复治疗及功能锻炼，对改善脑梗死后偏瘫患者预后至关重要。相关研究指出，良好的康复治疗是促进患者神经功能、肢体运动功能恢复的关键，早期康复训练可最大限度地促进脑功能的恢复〔16〕。脑梗死偏瘫的常规康复治疗，可针对患者病情制定系统化、全面化训练处方，包括整体运动训练、患肢局部功能锻炼及精细化动作练习。持续的康复训练可使感受器接受传入性冲动传导至大脑皮层，刺激大脑皮层功能可塑性发展，启用潜伏通路和突触，从而形成对刺激发生反应性的突触。在此基础上，周围神经组织可通过轴突的侧枝芽生，促使邻近丧失神经支配的组织再次获得部分神经支配，可在一定程度上改善患者神经功能，同时能抑制肌肉萎缩和关节挛缩，促进整体运动功能的恢复〔17〕。但单独开展康复训练难以取得理想康复效果。中医针刺在脑梗死治疗方面具有悠久历史，作为一种内病外治的中医特色疗法，针刺具有调理机体气血、改善脑循环、保护脑细胞等多层作用，亦得到临床关注和重视〔18〕。中医学认为脑梗死属于“中风”范畴，其病理主要为气血犯脑，痰瘀互阻，气机升降失调，需以益气活血、祛瘀通络、燥湿祛痰贯穿治疗始终〔19〕。头针丛刺穴位选取头部百会、神聪、承光等，可调理气机，疏通经脉，达到补肾培源、益气生血、活血通络之功效，使脑髓得于充填。此外，镜像疗法越来越多的应用于肢体功能康复治疗中，作为一种镜像视觉反馈疗法，其操作要点在于让患者观看健侧肢体的镜像，想象患肢在运动功能正常情况下与健肢执行同样动作〔20〕。研究指出，通过幻象提高患肢的存在意识，通过动作观察、运动想象、模仿学习等诸多过程逐渐提高偏瘫患肢运动功能〔21，22〕。

研究表明，肢体功能障碍主要是由于机体的神经功能受到损伤，导致颅脑无法控制低级中枢调节功能，进而致使正常运动传导及执行能力被干扰〔23〕。相关动物模型研究发现，对阿尔茨海默病大鼠头部穴位进行丛刺针法，能够发挥上调乙酰胆碱、海马胆碱乙酰转移酶表达，下调乙酰胆碱酯酶表达的作用，从而促进大鼠神经功能修复〔24〕。现代药理、机理研究发现，针刺头穴部位能增加额、颞叶脑组织血流量及血流容积，不仅能抑制额颞叶及海马锥体细胞变性坏死，且能刺激脑部毛细血管胶质细胞、胶原纤维生长，从而促进可逆神经元细胞复活，或刺激被抑制神经细胞觉醒，增强脑神经细胞兴奋性，改善脑组织代谢，促进神经功能修复〔25，26〕。镜像疗法可将患肢肌肉进行主动与被动运动，促进局部血液循环及使组织复位，同时能刺激脑侧支循环的建立〔27〕。因此，镜像疗法与头针丛刺的协同效应能极大地发挥脑的“可塑性”，显著增强治疗效果。本研究结果还显示，镜像疗法与头针丛刺联合治疗能显著改善患者神经功能、日常生活能力及生活质量，进一步证实其具有较高有效性及可行性。

研究指出，事件相关电位与机体认知活动密切相关，且很少受主观因素影响，被认为是反映认知功能的客观电生理指标〔28〕。P300是最具有价值的正相认知电位，其潜伏期能反映大脑对外来信息认知加工过程，波幅代表机体对信息的感知能力〔29，30〕。本研究结果充分表明头针丛刺联合镜像疗法在改善老年急性脑梗死偏瘫患者事件相关电位及患侧大脑动脉血流量方面具有显著效果，也是其主要治疗机制之一，但其具体作用机制尚有待临床深入探究。