李伊敏 张镕宇 柳娟 张志坚 卢艳娴 赖颖君

(东莞市人民医院消化内科,广东 东莞 523981)

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤，随着近年来医疗水平的不断提高及胃癌筛查的及时，早期胃癌检出率不断增加〔1〕。早期胃癌主要是指无论有无淋巴结转移、大小和范围，癌组织仅局限于黏膜或黏膜下层的恶性肿瘤〔2，3〕。及时有效的诊断和治疗早期胃癌对提高患者生存质量及生存率尤为重要。传统外科手术治疗早期胃癌患者恢复慢，且创伤大〔4〕。随着内镜下手术的不断发展，应用于早期胃癌获得良好效果，而目前关于胃镜下手术主要有内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜下切除术两种，但二者效果仍存在争议〔5，6〕。本研究旨在探讨内镜黏膜下剥离术对老年早期胃癌的治疗效果及对糖类抗原(CA)199、癌胚抗原(CEA)和CA125水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择东莞市人民医院于2016年1月至2021年1月收治的老年早期胃癌患者86例，依据手术方法分为观察组与对照组各43例。观察组男28例，女15例；年龄65～76岁，平均(70.45±3.28)岁；病灶直径1～5 cm，平均(3.02±0.87)cm；TNM分期：Ⅰa期32例，Ⅰb期11例。对照组男26例，女17例；年龄65～78岁，平均(70.92±3.34)岁；病灶直径1～4 cm，平均(2.89±0.83)cm；TNM分期：Ⅰa期31例，Ⅰb期12例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：(1)经胃镜、超声内镜及病理学证实为早期胃癌；(2)TNM分期Ⅰa～Ⅰb期；(3)年龄≥65岁；(4)签订知情同意书。排除标准：(1)出现脏器转移或淋巴结转移；(2)中晚期胃癌或其他恶性肿瘤者；(3)重要脏器功能异常者；(4)精神疾病者；(5)内镜下手术禁忌者。

1.2方法 两组术前完善常规检查，禁水、禁食8 h，术前20 min口服10 ml 2%利多卡因胶浆表面麻醉，建立静脉通道，静脉注射2.0～2.5 mg/kg丙泊酚麻醉，持续心电监护，维持患者生命体征稳定。对照组：采用内镜下黏膜切除术，于患者病灶处周边黏膜下注射肾上腺素及靛胭紫混合液1∶10 000，使患者病灶隆起，病灶采用圈套器圈套电凝切除，若1次切除困难，则行多次切割病灶。观察组：采用内镜下黏膜剥离术，于患者病灶周边0.5 cm处电凝标记，于患者黏膜下注射肾上腺素及靛胭紫混合液1∶10 000，使患者病灶隆起，沿标记点采用钩刀外侧缘环形切开，再沿黏膜下层采用IT刀剥离，剥离过程中反复黏膜下注射，且确保剥离层次位于黏膜下层。而其中术中出血采用上钛夹、电凝烧灼、氢离子血浆凝固等方式，采用甲醛固定手术标本后病检。

1.3观察指标 (1)观察两组手术指标变化，包括术中出血量、手术时间、住院时间；(2)观察两组术后并发症情况，包括出血、穿孔、感染；(3)观察两组完全切除率和治愈性切除率变化，其中以患者病灶被完全切除且未发现基底部和切缘存在肿瘤细胞患者比率为完全切除率，以患者病灶完全切除且符合《日本胃癌治疗指南》中淋巴结转移标准；(4)观察两组血清CA199、CEA和CA125水平变化，采集患者术前和术后1个月5 ml外周静脉血，2 000 r/min离心10 min，收集血清，采用放射免疫法测定血清CA199、CEA和CA125水平；(5)观察两组生存质量变化，采用卡氏功能状态(KPS)评分评价，评分0～100分，评分越高生存质量越好；(6)观察两组术后6个月复发情况。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 观察组术中出血量少于对照组，手术时间和住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2两组术后并发症比较 观察组术后出血2例，穿孔1例，感染1例；对照组术后出现出血5例，穿孔3例，感染3例。观察组术后并发症(9.30%)少于对照组(25.58%)，差异有统计学章义(χ2=3.957,P<0.05)。

2.3两组完全切除率和治愈性切除率比较 观察组完全切除率和治愈性切除率〔41例(95.35%)、37例(86.05%)〕高于对照组〔34例(79.07%)、29例(67.44%)〕，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组血清CA199、CEA和CA125水平比较 两组术后1个月血清CA199、CEA和CA125水平显著低于术前(P<0.05)；且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清CA199、CEA和CA125水平比较

2.5两组KPS评分比较 术前，观察组与对照组KPS评分〔(74.25±2.81)分、(74.73±2.90)分〕差异有统计学意义(t=0.780，P<0.05)。两组术后6个月显著高于术前(P<0.05)；且观察组〔(87.98±3.54)分〕高于对照组〔(82.17±2.36)分〕，差异有统计学意义(t=8.955，P<0.05)。

2.6两组复发率比较 观察组与对照组术后6个月复发率〔1例(2.33%)、3例(6.98%)〕比较无明显差异(χ2=0.262,P>0.05)。

3 讨 论

临床调查显示，80%左右早期胃癌患者无明显症状，少数患者即使有症状通常是一些非典型症状，如腹部不适、食欲不振等，但很容易同胃溃疡、胃炎等相混淆〔7〕。早期胃癌患者预后良好，调查发现5年存活率超过90%，而其中进展期胃癌5年存活率仅15%左右〔8〕。目前，胃镜检查是国际上公认的诊断早期胃癌的最有效方法，随着共聚焦内镜、窄带成像、放大内镜和染色内镜等技术的不断研究，明显提高了早期胃癌的诊断率〔9～11〕。早期诊断和治疗胃癌成为改善患者预后的关键因素。

随着内镜技术的不断发展，其成为治疗早期胃癌的主要手段，与传统根治性手术对比，采用内镜下手术具有医疗费用低、术后转归快及创伤小等特点〔12,13〕。内镜黏膜下剥离术属一种微创技术，主要是由内镜黏膜切除术发展而来，该方法不仅能够获得与外科手术相似的手术效果，且在很大程度上扩大了内镜黏膜切除术适应证，同时还能一次性完整切除早期胃癌，并降低癌组织残留率和复发率〔14～17〕。本研究表明，内镜黏膜下剥离术治疗可降低术中出血量，且手术时间和住院时间短，分析其原因可能是由于黏膜剥离术应用肾上腺素可收缩毛细血管，降低术中出血量；加之术中不断止血操作也可降低出血量；而黏膜切除术术中出血次数少，且有些患者需多次切除，故而导致术中出血量增加。本研究表明，内镜黏膜下剥离术可降低术后并发症，分析其原因可能是由于反复切除导致创面深度增加，且电凝切除会损伤固有基层，从而增加术后并发症。此外，本研究表明，内镜黏膜下剥离术近远期疗效良好；且可降低复发率。

肿瘤标志物主要是肿瘤细胞在发生和增殖过程中产生的某些生化物质，主要包括酶类、糖类及蛋白质类等肿瘤标志物〔18〕。血清CA199、CEA和CA125作为重要的肿瘤标志物用于恶性肿瘤的诊断及疗效和预后评价具有重要意义。CA199是黏蛋白型的一种糖类蛋白肿瘤标志物，其在多种恶性肿瘤中高表达〔19〕。CEA是人类胚胎抗原特异性的一种酸性蛋白，在消化道恶性肿瘤中广泛检测，研究发现其在胃癌中高表达〔20〕。CA125是大分子多聚糖蛋白，研究表明，胃癌患者血清CA125水平高于健康体检者〔21〕。本研究表明，内镜黏膜下剥离术可明显降低早期胃癌患者血清CA199、CEA和CA125水平。

综上，内镜黏膜下剥离术对老年早期胃癌患者疗效良好，术后并发症少，可降低血清CA199、CEA和CA125水平，提高患者生存质量，并降低复发。