许潇 严姝瑛 李洺 徐华娟 陈慧琳 刘煜昊 王启星

(1上海建工医院ICU，上海 200083；2同济大学附属第十人民医院重症医学科)

老年重症肺炎是老年人最常见危重感染性疾病之一，起病隐匿、进展迅速、预后较差、病死率高〔1,2〕。对影响老年重症肺炎患者预后的因素进行分析尤为重要。研究发现，重症肺炎会激发应激反应进一步使血糖升高，而高血糖会进一步加重感染，导致病情恶化，与不良预后有关〔3〕。血糖对机体组织器官的损害主要通过慢性持续性高血糖与血糖波动两种方式体现〔4〕，其中血糖波动性指非稳态波动血糖在峰值和谷值之间波动的幅度，与脓毒症、胰腺炎等危重症患者的临床预后关系密切〔5〕。然而有关波动性高血糖与老年重症肺炎患者短期预后的关系少有报道。本研究分析波动性高血糖与老年重症肺炎患者短期预后的关系，以期为评估老年重症肺炎患者预后并及早采取相应措施进行干预，对提高患者生存率有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年8月至2020年3月上海建工医院重症监护病房的老年重症肺炎患者122例作为研究对象，男62例，女60例，年龄62～85岁，平均年龄(74.15±5.77)岁。根据28 d预后情况将患者分为存活组87例和死亡组35例。诊断标准：①符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》〔6〕中有关重症肺炎诊断标准；②有胸片浸润表现；③有完整诊断资料，且病情诊断明确；④自愿参与且中途无退出研究者；⑤重症监护室住院时间≥48 h者。排除标准：①既往糖尿病者；②甲状腺功能亢进或减退、服用甲状腺素者；③胰腺疾病治疗后影响胰岛正常功能者；④长期或入院时使用糖皮质激素药物者。本研究经上海建工医院伦理委员会批准并通过后实施，且所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2一般资料收集 收集患者一般资料，包括性别、年龄、多器官功能障碍综合征病情严重度及预后评估系统评分〔7〕、急性生理与慢性健康评定(APACHE)Ⅱ量表评分〔8〕、呼吸重症监护病房住院时间、机械通气时间。其中在患者确诊为老年重症肺炎24 h内，进行MODS评分：赋予反映各脏器功能的指标反映病情严重程度的等级分值，总分24分，分值范围是0～4分，0分为功能正常，1～4分为功能异常或衰竭。以急性生理评分、年龄评分、慢性健康评分3项指标的最差值为评分依据，计算各个患者APACHE Ⅱ评分总分值，以评价患者病情严重程度，最高分为71分，分数越高，病情越严重。

1.3血糖监测及调控 所有患者入ICU后48 h内采用指尖血糖仪(上药嘉定医药有限公司，型号：鱼跃550)测指尖血糖，每4 h测1次，共12次。血糖控制目标为5.1～8.3 mmol/L。血糖波动情况评估指标：入组时初始血糖(BGadm)、24 h平均血糖(BGmean)、血糖最大值、血糖最小值、血糖标准差(BGsd)、高血糖发生率=高血糖发生次数/测血糖总次数(高血糖定义为血糖≥10.0 mmol/L)〔9〕、血糖不稳定指数(GLI)。GLI=〔∑(ΔBG2/Δh)〕/d，其中ΔBG指相邻两次血糖差值，Δh指相邻两次测血糖时间间隔(h)，d为测量血糖总天数〔10〕。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验、Pearson分析、COX回归分析、受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)；与存活组比较，死亡组APACHEⅡ评分、MODS评分均显著升高(均P<0.05)，呼吸重症监护病房住院时间、机械通气时间显著降低(均P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组血糖相关检测指标比较 两组BGadm、血糖最大值、血糖最小值、高血糖发生率差异无统计学意义(P>0.05)；与存活组比较，死亡组BGmean、BGsd、GLI水平均显著升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组血糖相关检测指标比较

2.3血糖相关检测指标GLI、BGmean、BGsd与APACHE Ⅱ评分、MODS评分相关性 血糖相关检测指标GLI、BGmean、BGsd与APACHE Ⅱ评分、MODS评分均呈正相关(P<0.05)。见表3。

2.4影响老年重症肺炎患者死亡的COX危险因素分析 单因素COX分析显示，呼吸重症监护病房住院时间少、机械通气时间少、BGmean、BGsd、GLI水平高均是老年重症肺炎患者死亡的危险因素(P<0.05)；多因素COX分析显示，GLI水平高是老年重症肺炎患者死亡的独立危险因素(HR=2.558，P<0.05)。见表4。

表3 血糖相关检测指标GLI、BGmean、BGsd与APACHE Ⅱ评分、MODS评分相关性

表4 影响老年重症肺炎患者死亡的COX危险因素分析

2.5GLI对老年重症肺炎患者死亡的诊断价值 ROC结果显示，GLI水平诊断老年重症肺炎患者死亡的AUC为0.869(95%CI：0.751～0.861)，截断值为8.93〔mmol/L2(h·d)〕，其灵敏度、特异度分别为80.3%、89.8%。

3 讨 论

重症肺炎是呼吸系统严重受累的病症，随着社会发展，人口老龄化趋势加重，慢性疾病及免疫力低下患者逐渐增多，同时病原体变异、细菌耐药形势日益严峻，老年重症肺炎发病率、病死率呈逐渐上升趋势，给社会及家庭带来沉重负担〔11〕。研究表明，应激反应引起的高血糖与危重症患者不良预后关系密切〔12～14〕。

APACHE Ⅱ评分是综合评价危重症疾病最常用的评分量表，能综合评价患者急性生理、慢性健康状况，APACHE Ⅱ评分越高，表明疾病严重程度越大，预后越差，可准确、全面反映患者全身状况〔15,16〕。MODS评分系统是由六大器官系统功能评估组成的评分体系，用于评估患者脏器损伤严重程度，分值越高，损伤越严重，也是目前广泛运用于危重疾病患者死亡的预后预测评分方法〔17〕。本研究结果说明老年重症肺炎死亡组比存活组病情更严重，预后更差；呼吸重症监护病房住院时间、机械通气时间与老年重症肺炎患者预后关系密切，临床应予以重视。

血糖波动性表示个体在一定时间内血糖波动的程度，是指动态变化血糖在峰值、谷值之间波动的幅度，其不依赖于血糖水平而独立存在。目前评估血糖波动性的指标很多，但仍没有统一的量化指标〔18,19〕。临床常采用BGadm、BGmean、BGsd、血糖最大值、血糖最小值、GLI水平变化来表示血糖波动程度。高隆等〔20〕研究发现，急性呼吸窘迫综合征死亡组患者BGsd水平显著高于存活组患者，且与患者28 d死亡时间呈正相关。本研究说明老年重症肺炎死亡组血糖波动程度更大，提示血糖波动性对老年重症肺炎预后有较大影响，老年重症肺炎患者血糖波动与病情严重程度有关，对老年重症肺炎预后有较大影响，血糖波动程度大与患者病情严重程度及预后有关，其波动程度可增加患者死亡风险。原因可能是波动性血糖，增加了患者氧化应激反应，使内皮细胞损伤和凋亡增加，巨噬细胞等吞噬性、杀菌能力降低，造成呼吸道免疫缺陷，最终影响重症肺炎患者预后〔21〕。GLI测定能够同时兼顾血糖测定时间、时间间隔，并反映患者血糖变化幅度、速度，能较大程度反映血糖波动性〔22〕。

综上，波动性高血糖对老年重症肺炎患者短期预后有较大影响，GLI对患者28 d死亡有一定诊断价值，可为临床评估患者短期预后并制定合理治疗方案提供一定参考。