金新天 王强 王俊荣 陈健 陈文庆 刘刚

(吉林省肿瘤医院 1胸部肿瘤外三科，吉林 长春 130000；2介入科)

食管癌是常见的一种恶性肿瘤，其发病率呈不断上升趋势，严重影响人们生活质量和身心健康〔1，2〕。我国食管癌以鳞癌为主，临床调查显示其约占食管恶性肿瘤95%〔3〕。目前，针对食管癌患者仍以手术切除为主，但食管癌根治术操作复杂、创伤大，且围术期并发症较多，即使手术方式的改变，但其5年生存率仍不高〔4，5〕。术后一些常见并发症，如胸内吻合口瘘、胃食管反流等严重影响患者生活质量〔6〕。因此，预防食管癌术后胸内吻合口瘘方法尤为重要。本研究旨在探讨重建贲门、胃底、His角预防食管癌术后胸内吻合口瘘的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选自吉林省肿瘤医院胸外科于2016年9月至2019年9月行食管癌手术患者80例，按照不同方法分为两组各40例。观察组男35例，女5例；年龄46～75岁，平均(60.83±6.57)岁；体重指数18～27 kg/m2，平均(22.78±1.96)kg/m2；国际抗癌联盟(UICC)分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期19例，Ⅲ期11例。对照组男36例，女4例；年龄49～74岁，平均(60.51±7.84)岁；体重指数19～26 kg/m2，平均(22.89±1.93)kg/m2；UICC分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)按照UICC 2017年(第8版)分期为Ⅰ～Ⅲ期食管癌患者；(2)术前排除远处转移；(3)接受Ivor-Lewis根治性手术，包括食管次全切术及胸腹二野淋巴结清扫；(4)病理确诊为鳞癌、腺癌及腺鳞癌；(5)术后随访至死亡或至少1年；(6)肿瘤位置为胸中段或胸下段食管。排除标准：(1)姑息性手术，如残端病理检查见癌、肿瘤或淋巴结术中残留或术中置银夹标记等；(2)合并其他恶性肿瘤者；(3)淋巴结清扫范围不够；(4)肿瘤位置为胸中、下段以外食管；(5)术前行放化疗者；(6)既往接受胃大部切除手术者。

1.2方法 对照组：开腹游离胃并清扫腹野淋巴结，开胸后游离食管及清扫胸野淋巴结，提胃入胸腔，切断食管及贲门，制作管胃，宽度4～5 cm。移除食管及肿瘤组织，于胃底最高处与食管端用吻合器机械吻合。 观察组：行管胃+重建贲门、胃底、His角，术中游离胃及食管、清扫腹野及胸野淋巴结。提胃入胸腔，切断食管及贲门，制作管胃，宽度4～5 cm。于胃后壁距胃底4 cm处，与食管端用吻合器机械吻合，同时将食管及胃浆肌层围绕吻合口间断包埋7～9针，缝合深度达黏膜下层(相当于重建贲门)。于胃底最高点悬吊2～3针于纵隔胸膜(相当于重建胃底)。至此，在胸腔内，食管旁形成新的“胃底”，且高于吻合口约3 cm，也使得食管-胃连接部形成新的锐角，即重建His角。 围术期处理：患者术前辅助检查、呼吸道及消化道准备相同。所有患者术前置胃管胃肠减压，术中留置十二指肠营养管，待排气后开始经十二指肠营养管行肠内营养。术后第7天后复查食管泛影葡胺造影，若无吻合口瘘，胸胃排空良好即进少量流质饮食，待胃肠功能恢复即拔除胃管并过渡到正常饮食，一般情况良好的患者办理出院。

1.3观察指标 (1)观察两组术后1个月内吻合口瘘发生情况；(2)观察两组术后1、6、12个月反流症状发生情况，主要包括烧心、吞咽疼痛和反酸；(3)观察两组术后1、6、12个月胃镜及消化道造影情况，包括黏膜溃疡和黏膜糜烂；(4)所有食管癌患者入院治疗后进行持续随访，随访手段主要采用门诊复查、电话及微信等，以食管癌患者失访或死亡为随访终点，随访终点至2020年10月，记录患者无进展生存期(PFS)和总体生存期(OS)。

1.4统计学方法 运用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后1个月胸内吻合口瘘发生率比较观察组术后1个月吻合口瘘发生率(0.00%)低于对照组(5.00%)，差异有统计学意义(χ2=3.413,P<0.05)。

2.2两组术后1、6、12个月反流症状发生情况比较 观察组与对照组术后1个月反流症状发生率〔2例(5.00%)、5例(12.50%)〕无统计学差异(χ2=0.626,P>0.05)；观察组术后6个月和12个月〔3例(7.50%)、3例(7.50%)〕低于对照组〔10例(25.00%)、12例(30.00%)〕，差异有统计学意义(χ2=4.501、6.646,均P<0.05)。

2.3两组术后1、6、12个月胃镜及消化道造影比较 两组术后1、6、12个月黏膜溃疡和黏膜糜烂发生率比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.4两组PFS和OS比较 观察组PFS和OS〔(20.18±4.32)、(29.98±5.46)个月〕长于对照组〔(16.73±3.25)、(23.72±4.80)个月〕，差异有统计学意义(t=4.036、5.446，均P<0.05)。

表1 两组术后1、6、12个月消化道造影比较〔n(%),n=40〕

3 讨 论

食管癌作为常见的一种恶性肿瘤，其中以手术为主的综合治疗是其主要治疗手段〔7～9〕。食管癌切除术后食管-胃胸内吻合瘘是严重并发症之一，调查显示其发生率为3%～5%，而其病死率高达50%〔10～12〕。可导致难以控制的中毒性休克、胸腔感染，是影响患者生存质量及围术期患者死亡的重要因素〔13～15〕。

胃毗邻食管，是替代食管最常用的器官，但以往全胃代食管直接将食管残端与胃相吻合，而其中吻合口由于胃体长度有限而造成张力偏大。随着研究深入发现，重建贲门、胃底、His角用于食管癌外科效果良好。重建贲门、胃底和His角，使术后食管胃吻合口接近术前正常贲门状态，从而提高了抗反流效果；而其中重建的胃底由于具有储存胃内气体作用，从而降低了术后嗝气现象发生；同时，人工胃底缓冲，接纳气体和食物，胃内压力增高，从而压迫胃后壁，促使吻合口关闭，而不会使其反流入食管内。本研究表明，重建贲门、胃底、His角可降低反流症状发生，延长患者生存时间。

此外，本研究表明，重建贲门、胃底、His角可降低吻合口瘘发生。笔者认为食管癌术后吻合口瘘发生的原因主要包括：①吻合技术；②吻合口的张力：需在不影响胃血运基础上充分游离胃，从而使胃有足够的长度和食管吻合，以此能够降低吻合口之张力；③术后营养状况：食管癌手术通常创伤较大，且术后需早期给予禁食，故而术后足够的营养支持尤为关键；④术后感染：术中行胃食管吻合时，食管和胃之内容物可能会使胸腔和吻合口局部受污染，导致吻合口愈合受影响，故而需于术前、术中和术后早期给予足量抗菌药物，术后挤压胸管，确保胸腔负压引流通畅，避免出现胸腔积液感染，从而能够降低吻合口瘘发生；⑤胃肠减压：食管癌术后早期胃肠减压是影响吻合口愈合的重要因素之一，而术后确保胃肠减压管的通畅，且定时抽取胃食管内容物，可明显降低吻合口瘘的发生。