秦天芝，黄 英，方 巧

(四川省骨科医院康复科，四川 成都610041)

随着社会老龄化进程，股骨颈骨折发病率逐渐上升，手术治疗已成为该类疾病的主要措施。为降低围手术期并发症以及病死率，包括早期手术、加速康复、多学科团队和共同管理模式在内的各种理念已广泛应用于临床[1～4]。尽管如此，该类患者远期预后并不理想，报道其1年死亡率可高达36%，国内近期研究显示我国老年髋部骨折患者术后1年死亡率为15%～20%[5～8]。此外，由于突发性创伤、应激反应等导致机体气机无法升降，气血受阻，患者极易出现心理障碍，从而加重病情。早期康复理念指导下的临床决策已在老年髋部骨折患者中广泛实施，国内专家指导意见建议于术后6 h内开始多学科协作模式下的早期康复锻炼[9]。大量研究证实早期康复降低髋部骨折患者住院期间相关并发症，缩短住院时间，降低近期及远期死亡率，改善肢体功能[10～12]。然而，老年髋部骨折患者的康复干预应该是全面、整体和连续的过程，以患者的整体功能和独立能力为目标，须从单纯的恢复肢体功能逐渐转向全面康复。因此给予患者系统、全面的护理干预，促使患者主动康复，对改善预后有重要意义。该研究旨在探索集束化康复护理对老年股骨颈骨折患者住院期间精神、心理状态以及日常生活自理能力的影响。现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年2月四川省骨科医院收治的老年股骨颈骨折患者88例，纳入标准：①70岁以上的股骨颈骨折患者，并行手术治疗；②签署相关知情同意书。排除标准：①心、肺、脑、肝、肾等重要器官系统功能处于衰竭前期或衰竭期的患者；②因认知、智力障碍，交流困难无法配合康复锻炼者；③目前正在参与其它研究项目。采用区组化随机方式分为对照组与试验组各44例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线状态比较

1.2 方法对照组给予常规护理，包括住院期间宣教，护理人员对病情高度关注，严格遵医嘱治疗以及常规I～II级护理等。试验组在此基础上行集束化康复护理，具体措施包括：①干预前宣教：给予患者充分关心与尊重，由专门人员行康复治疗前相关知识宣教，纠正错误认知。②排便训练：术前第一日指导患者进行床上排便练习，避免术后肠道及膀胱功能紊乱。使用便盆时使伤肢髋部抬起足够的高度，防止患肢旋转；女性患者应给予特制的女式接尿器。③牵引护理：护理人员辅助患者牵引，上半身位于床纵中轴线上，患肢放置于勃朗氏架并保持外展20°～30°。调整牵引重量，牵引锤保持悬空，牵引绳平行于患肢长轴，防断裂和滑脱，牵引针孔处皮肤清洁、消毒。④防压疮护理：以50%酒精予以骨突部位按摩，仔细观察皮肤状态。⑤肺功能锻炼护理：指导患者借助牵引床上拉手环锻炼，并行深吸气、缩唇呼吸。必要时采用体位引流、震动排痰、雾化吸入等措施。⑥肠道功能护理：定期按摩腹部，10～15 min/次，每日1～2次。⑦床上锻炼护理：指导患者主动活动，包括踝泵运动、股四头肌和臀大肌静力收缩、床上滑板、仰卧直腿抬高运动、床上夹枕等。⑧离床锻炼护理：卧位到坐位运动为术后早期离床做准备，保持双手支撑坐起<90°，屈健肢伸患肢，以双手、健肢的支撑力使患肢自然垂于床边。坐位到站位运动让患者早期恢复行走功能，患者移至床边由健肢先着地，然后辅助患肢触地，双手扶拐，利用健肢、双手的支撑力挺髋站立，保持床边站立10秒，助行器辅助下不负重行走，健肢先迈，患肢随后。

1.3 观察指标护理前后对两组患者行焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)及抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)评定[13]。SAS的标准分<50、50～59、60～69、≥70分别代表正常、轻度、中度和重度焦虑；在SDS评定中，正常、轻度、中度及重度抑郁对应分值分别为<53、53～62、63～72、≥73分。于术后第5日对患者进行如下评估：采用症状自评量表SCL-90中90个自我评定项目进行躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性9个维度的赋分[14]。采用功能独立性评定量表(functional independence measure, FIM)从运动和认知两方面判断患者独立能力，分值18～126分，分值越高独立能力越强[15]。采用Harris髋关节评分从疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面评估，总分100分，得分越高关节功能恢复越好[16]。以日常生活能力量表(Barthel指数)评估患者日常自主生活能力，分值越高表明患者自理能力越强[17]。出院前采用医院自制满意度调查表，让患者对于护理人员的态度、技巧、专业性进行综合评估，包括非常满意、基本满意、不满意，满意度=非常满意+基本满意。记录住院期间并发症包括：恶心、呕吐、伤口感染、肺部感染。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后SAS、SDS评分比较护理前两组SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，护理后两组患者SAS、SDS评分均显著改善，且试验组评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理前后SAS、SDS评分比较 (分)

2.2 两组患者FIM、Harris、Barthel评分比较术后第5日试验组各项评分均优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组FIM、Harris评分及Barthel指数比较

2.3 两组SCL-90各维度评分比较试验组抑郁、焦虑、偏执三个维度的评分显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组SCL-90各维度评分比较 (分)

2.4 两组患者住院期间满意度及并发症发生情况比较试验组总满意度高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.911，P<0.05)。见表5。住院期间对照组发生并发症11例(25%)，其中恶心呕吐9例，肺部感染2例；试验组发生并发症9例(20.45%)，其中恶心呕吐7例，切口感染1例，肺部感染1例，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.011，P>0.05)。

表5 两组患者满意度比较 [n (%)]

3 讨论

老年人群全身各器官功能储备随着年龄递增而逐渐降低。相应地，骨骼系统表现为骨量减少、骨密度降低。大部分老年人患有骨质疏松症，加之自身病理因素(如认知障碍、痴呆、衰弱等)的影响，即使在低能量损伤下(如跌倒)也易发生脊柱、髋关节等部位骨折。由于特殊的解剖及病理生理特点，股骨颈骨折难以愈合，且容易导致股骨头坏死。目前，手术治疗是该类骨折的主要方案，其目的是快速恢复患者肢体功能并最大限度降低相关并发症。但由于器官功能储备降低、疼痛、谵妄、血栓等并发症的影响，部分患者术后卧床时间延长，且难以实施有效的主动和被动训练；部分患者对自身预后的担心、焦虑等诱发诸多负面情绪，对预后产生不良影响。因此，系统康复训练的同时纳入与之对应的集束化康复护理，对患者肢体功能及远期预后的有效恢复是必要的[18]。目前，临床常规护理并未纳入全面的康复护理措施，无法满足该类患者的特殊病理生理需求。集束化康复护理结合功能障碍护理预防、评定、处理，采用全面、多维度的护理措施，制定规范化标准化的护理方案和流程，使患者获得最佳躯体、精神健康恢复，是决定患者临床预后的重要环节[19]。

本研究结果显示试验组FIM、Harris、Barthel评分均高于对照组。可见集束化康复护理的早期介入，可促使患者肢体的主动和被动锻炼得以早期实现，有效改善骨折部位的血液循环，患者的髋关节功能与日常生活能力得以显著改善。同时，早期的生理、心理上的良性刺激可减少多种并发症的发生，增强成骨细胞活性，对患者骨形成有积极的促进作用[20]。本研究试验组SAS、SDS评定低于对照组，由于集束化康复护理涵盖心理护理相关内容，可有效疏导患者焦虑、抑郁、紧张等负面情绪，有效调动患者的主观能动性，治疗信心得以增强。该研究纳入SCL-90量表作为患者精神障碍和心理疾病的测评，结果显示实验组抑郁、焦虑、偏执三个维度评分低于对照组，也充分说明该研究所采纳的集束化康复护理对患者精神、心理状态的积极影响。最后，试验组总满意度高于对照组，可见集束化康复护理模式更易于构建融洽护患关系，干预过程中的有效互动和沟通是优化医患关系的有力措施。

综上所述，给予老年股骨颈骨折患者集束化康复护理干预，可显著改善患者髋关节功能，消散患者负面情绪，促使患者日常生活能力有效恢复，提高护理满意度，值得广泛推广应用。